脊柱推拿聯合康復治療對缺血性腦卒中患者手功能的影響*

楊 倩，屈 云，王鳳英

四川大學華西醫院溫江院區康復醫學科(成都 610074)

早期就有相關流行病學研究表明約有70%至80%缺血性腦卒中后患者可遺留不同程度的功能障礙，其中上肢和手功能障礙約占30%，包括10%以上的重度致殘者[1-2]。腦卒中后手功能障礙常見癥狀涵蓋手指活動功能削減、屈伸運動異常、平衡感差、精細活動受限等顯著障礙。依據美國相關分級標準，一旦腦卒中患者失去某側手功能，幾乎等同于喪失近1/3的全身功能[3]。而臨床報道認為患者的手功能障礙可進一步導致腦卒中復發或加重神經功能缺損及認知功能障礙[4]。因此，缺血性腦卒中后手功能障礙對患者的神經功能、認知水平、日常活動及預后均有嚴重的影響。基于此，本文主要探討在常規康復治療基礎上予以脊柱推拿治療此類患者手功能方面的優勢。

資料與方法

1 一般資料 抽取2014年1月至2016年6月本院缺血性腦卒中后手功能障礙患者94例，以隨機數字表法分為常規組和推拿組各47例。常規組男26例，女21例；年齡39～72歲，平均(53.49±8.28)歲；手功能障礙病程12～30周，平均(11.24±3.56)周；致病原因分為腦血栓24例，腦梗死23例。推拿組男27例，女20例，年齡34～74歲，平均(52.77±10.06)歲，手功能障礙病程4～31周，平均(12.71±4.22)周；致病原因分為腦血栓22例，腦梗死25例。兩組上述各項基線資料數據比較差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究已獲我院倫理委員會審核通過。

診斷標準：中醫以國家中醫藥管理局制定的相關標準[5]為缺血性腦卒中診斷依據，癥見頭昏頭痛、神疲乏力、心悸多夢、脘腹痞悶、痰多口苦；西醫結合體征表現與顱腦影像學檢查結果診斷，依據為《各類腦血管病診斷要點》[6]。

病例納入標準：年齡≥30歲，性別不限；滿足上述診斷要求；首次發病，且以明顯的腕、手功能障礙為主要癥狀；意識清醒，各項基本生命體征控制較好，格拉斯哥昏迷評分(GCS)[7]>8分；對此次研究的目的和意義知情且認同。排除標準：合并重要器官(肺肝腎等)、系統(呼吸和循環等)功能嚴重異常；伴嚴重原發性疾病與惡性腫瘤；有認知障礙、神經精神病史及藥物濫用、吸毒史、酗酒史；伴其他關節病變或影響手功能恢復的神經或肌肉骨骼病變；僅半年內經專業康復訓練(包括正規中醫康復、現代康復)者；治療依從性差及臨床與隨訪資料不全者。

2 治療方法 兩組患者均依據臨床實際給予營養神經、降壓、降糖、調脂、抗血小板聚集等常規藥物治療，并配合心理疏導干預。

2.1 常規組：實施常規康復治療。①糾正手位擺放：患者取仰臥位，患側肩胛帶盡可能前伸，外旋上臂后肘關節、腕關節充分伸展，手掌心呈上、五指張開伸展以防肩胛骨半脫位；必要時上肢抗痙攣體位(腕關節背伸)擺放；②床邊被動鍛煉：盡早行床邊肢體被動鍛煉，以上肢被動牽伸活動為主，可輔助進行穿衣、床椅轉移、刷牙、自主進食等手部運動；③助動鍛煉，指導患者采用健手幫助患手完成Bobath握手、肩關節上舉等日常活動訓練，并輔助進行肘關節與手指屈伸、手背推移物體等鍛煉；④使用矯形器、肩托、支具等輔助工具進行主動訓練，促進患側肢體肌張力和主動運動出現；⑤配合低頻電刺激干預。

2.2 推拿組：在常規組基礎上聯合中醫脊柱推拿。讓患者取俯臥位，操作者用摩法由下到上延督脈走行按摩脊柱長強至大椎范圍；依次充分按揉足太陽膀胱所經背部的第一、二側線；由下至上捏脊；均3～5次；并熱擦腎俞、命門。然后遵循脊神經解剖支配理論，采用指按或掌按法刺激其背部呈現條索狀、結節樣反應物的部位或肌肉緊張、痙攣部位(即異常反應點)，約進行5 min。最后拿揉上肢5～10 min后按揉患側手三陰經、三陽經，按揉過程中進行肩肘腕指間相應關節的被動訓練；此后選擇臂臑、曲池、手三里、合谷、外關、內關等穴每穴點按0.5 min，并自上至下搓揉患手3遍，逐一從掌指關節到手指尖拿捻患手手指，并反復拔伸指間關節。

3 觀察指標 治療前后采用多項量表(評分)評估：①神經功能缺損評分(NIHSS)[8]評分分值0～42分，分值與神經受損程度成正比。②手神經功能缺損指數[9]，Ⅴ度，手肌力正常記為0分；Ⅳ度，不能緊握拳，記1分；Ⅲ度，可握空拳、能伸開記2分；Ⅱ度，能屈指但不可伸記3分；Ⅰ度，可屈指，指微動但不能及掌記4分；0度，手指不能動記5分。③簡式上肢運動功能評分(Fugl-Meyer)[10]評估上肢運動功能，<50分為患肢嚴重運動障礙，100分為無障礙，分數越高上肢運動功能恢復越好。④Barthel指數評分涵蓋多項日常基本活動，分值越低代表生活依賴程度越強，即分值與日常生活能力成反比[11]。

4 療效標準 根據Brunnstrom分級和相關文獻擬定的標準評定療效[5]，基本痊愈：Brunnstrom Ⅵ級，上肢運動功能正常；顯效：Brunnstrom Ⅴ級，上肢運動功能輕度障礙；有效：Brunnstrom 分級I-Ⅲ級，至少改善兩個級別，上肢運動功能未達輕度障礙；無效：Brunnstrom 分級I-Ⅲ級，上肢運動功能嚴重障礙，且治療前后無變化或加重。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。推拿組總有效率為95.74%，高于常規組的82.98%(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后神經功能、手神經功能缺損程度比較 見表2。兩組治療前NIHSS評分、手神經功能缺損評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后推拿組NIHSS評分、手神經功能缺損評分均低于常規組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后神經功能、 手神經功能缺損程度比較(分)

3 兩組患者上肢運動功能及日常生活能力改善情況比較 見表3。兩組治療前Fugl-Meyer評分、Barthel指數評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后推拿組Fugl-Meyer評分、Barthel指數評分皆優于常規組(P<0.05)。

表3 兩組患者上肢運動功能及日常生活能力改善情況比較(分)

討 論

缺血性腦卒中發病后由于神經功能缺損可伴隨系列癥狀，如運動受限、感覺異常、言語障礙、視力減弱等，尤其是手神經功能受損導致，患者即使是治療后仍可發生手功能障礙，極大增加了腦卒中的臨床致殘率。故最大限度地減輕腦卒中后遺癥(如手障礙)的程度對改善患者運動和認知功能障礙為臨床關注的重點之一。現代康復理論和臨床實踐表明，有效的康復治療能夠減輕患者多種功能殘疾，加速腦卒中的康復進程。而中醫康復理念近年來不斷應用于臨床治療，具有形式多樣(如中藥湯劑、針刺、推拿、穴位按摩等)、效果顯著、實施簡便等優勢[12]。劉云等[13]報道證實早期康復治療對卒中偏癱患者減輕后遺癥、促進神經功能恢復、減少肌肉萎縮及關節攣縮畸形有重要臨床價值。

腦卒中后手功能障礙屬祖國醫學“經筋病”范疇，而中醫學辨證認為缺血性腦卒中病位在腦，病機包括痰、瘀、風、火、毒、滯，患者多因內傷積損、臟腑機能失調、嗜食厚味、情志不遂、憂思惱怒等導致疾病發生“中風”，加之中老年患者多肝腎虧虛、氣血匱乏可加重腑臟陰陽失衡，氣血瘀滯且運行逆亂，沖于腦髓，導致腦脈痹阻，神機受損，肌膚筋脈失于濡養，肢體失用及半身不遂，即出現經筋病[14]。現代臨床常規康復治療多包括藥物治療、物理治療、運動治療，本研究常規組主要結合物理治療與運動治療，具體包括注意糾正手位、被動訓練、矯形干預及電刺激等，可進一步防止手功能障礙加重，需患者的主觀參與、長期堅持和督促訓練，見效相對緩慢，且不同患者的臨床效果差異較大[15]。《素問·痿論》言：“宗筋主束骨而利關節”，《難經·二十九難》有論曰：“督之為病，脊強而厥”。認為機體的經筋附著于骨上，經筋起到連接關節、聯綴形體、主司關節運動等作用，機體的肢體運動功能障礙或喪失與經筋有關。本研究推拿組在常規組基礎上聯合中醫脊柱推拿治療，以調節陰陽、益氣養血、活血祛瘀、舒筋通絡為原則，根據患者實際調整手法、刺激力度等，整體優化與局部刺激相結合，如手法選擇包括捏脊法、按揉法、按法、擦法、拿揉法等；背部的異常反應點(肌肉緊張、痙攣的位置等選取)主要根據脊神經的分布進行，可滑利椎體；局部刺激可選方法位置多種，如手三陰經、三陽經腧穴，而主要以上肢手三陽經上的臂臑、外關等為主，可結合實際指導進行肩、肘、腕等相應被動鍛煉利于手部關節筋絡舒通。

本研究結果顯示，推拿組總有效率為95.74%顯著高于常規組82.98%，提示脊椎推拿對于臨床提高此類手功能障礙患者臨床康復療效大有助益。治療后推拿組NIHSS評分、手神經功能缺損評分均低于常規組，Fugl-Meyer評分、Barthel指數評分均高于常規組。表明脊椎推拿聯合常規康復治療可促進手功能障礙患者手神經功能缺損的改善，增強手功能，促進手障礙恢復，從而極大提高日常活動能力。齊冰等[16]的臨床薈萃分析指出，脊椎推拿康復治療腦卒中后功能障礙患者具有多種功效，如松解黏連和肌肉緊張，糾正腰椎生理曲度異常，恢復腰椎內在平衡，調整椎旁肌肉的軟組織，改善血液循環，促進損傷修復，改善脊椎畸形錯位等，對運動障礙及平衡功能喪失的患者效果顯著。

綜上，脊柱推拿聯合常規康復治療對加快缺血性腦卒中后手功能障礙患者功能恢復，改善手神經缺損，提高日常活動能力均有較高的臨床價值。