陳光偉教授治療腫瘤根治術后腸麻痹經驗

黃越秀，陳光偉，張家墉△，王域辰

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院(咸陽 712046)；2.陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽 712000)；3.北京中醫藥大學第二臨床醫學院(北京 100029)

腫瘤根治術后腸麻痹指因通過腹部手術根治消化道相關惡性腫瘤后，出現的以胃腸動力抑制，腸道生理功能障礙為發病機制，以腹脹、腹痛及排氣排便困難為主要癥狀的一種常見的術后并發疾病。目前我國消化道相關惡性腫瘤發病率較高，在腫瘤發生的早期，根治的首選方式就是通過手術完整切除病灶并行淋巴結清掃。而大多患者在選擇手術治療后易出現不同程度的腸麻痹相關癥狀，輕則影響康復進程，重則須行二次手術治療。腸麻痹發生后，腸活動缺乏協調性，腸蠕動明顯減少。腸蠕動的減少亦可導致重吸收障礙，進而造成水電解質紊亂和營養不足，同時并發感染、敗血癥等疾病的風險增加[1]。針對這類癥狀，臨床中大多采取禁食禁水以促進吻合口恢復，靜脈注射人血白蛋白以糾正嚴重營養不良等腸外營養辦法[2]，但臨床實踐中腸外營養效果遠不如腸內營養且經濟成本較高。因此，如何在治療中發揮出中醫藥優勢便尤為重要。

1 理論分析

傳統中醫理論內并無術后腸麻痹這一病名，根據本病臨床癥狀和其基本病機分析比較，與歷代醫籍文獻中所描述的“腸痹”最為相近。腸痹這一病名最早見于《黃帝內經》，在《素問·痹論》中有關于腸痹相關癥狀最早的描述：“腸痹者，數飲而出不得，中氣喘爭，時發飧泄。”至宋代《圣濟總錄·諸痹門》認為：“夫大腸者，傳導之官，其所以傳導者，皆沖和之氣。今風寒濕三氣乘虛客于腸間，則邪留而和氣閉矣。”這一論述對腸痹的致病因素和病理機制有了更深刻的認識。劉完素在其《素問·宣明論方》中指出腸痹證表現為：“雖多飲，不得溲，不成大便，糟粕不化，故氣喘急而飧泄。”明清之前，歷代醫家對于腸痹的概念多以《黃帝內經》為宗旨，認為多飲、小便不利兼泄瀉乃其主癥[3]。在明清時期醫家對腸痹的認識有了新的發展和完善，清代葉天士在其《臨證指南醫案》中對腸痹的病因病機和辨證施治方法進行了專門分析，認為腸痹特指以大便不通為主癥，以肺失宣降，腑氣不通為主要病機的疾病。本文所論述之腸麻痹因腫瘤根治術后并發所致，以腹脹、腹痛、便秘為主要臨床表現，更符合葉案所載之腸痹[4]。

另一方面，本病需著重考慮其惡性腫瘤基礎病因素和手術創傷因素。癌病作為一種預后不佳的消耗性疾病，久病不愈加上化學治療都會嚴重損害人體正氣。中醫認為正氣不足乃癌瘤發生的根本原因之一，癌瘤消耗日久合并使用化療藥物則易發虛勞。明末醫家汪綺石對虛勞的病因做了較全面的總結，其中明確指出有“醫藥之因”，并創造性地提出虛勞的發生與醫藥有關[5]。清代醫家吳澄在《不居集》中首次提出虛勞了“外損致虛”的病機，概言之，該病發病與惡病久病、失治誤治有關，內外因協同作用于機體，導致氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調，日久不復而成疾[6]。癌病在未發生遠處轉移時，以手術方式切除瘤體結合淋巴結清掃是一種必要的根治方法。而在素體虛弱的情況下進行根治性手術，甚為耗氣傷血。內經之《素問·靈蘭秘典論》中提到，“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾胃乃后天之本，若脾胃受損，水谷精微的受納、運化和輸布等功能失調，人體之正氣則無以充實。李杲之《脾胃論》又言：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理，若飲食不節，胃氣不及，大腸小腸無所稟受，故津液涸竭焉。”大腸是水谷糟粕及濁氣貯存傳導之所，其運化、吸收、傳導須依賴氣、血、津液三者的充調和循環通暢，而癌病和手術創傷勢必會中斷或破壞其正常循環。

2 辨治經驗

陳光偉教授在多年的臨床實踐中積累了大量治療腫瘤及腫瘤相關并發癥的寶貴經驗。陳教授認為，長期的惡性腫瘤會導致患者的蛋白質、糖、脂肪大量丟失，機體免疫力下降。而現代醫學中以放化療為主的抗癌治療方式均有不良反應，如化療可導致不同程度的骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、疼痛等不良反應。由于本病預后不佳，癌癥患者了解病情后普遍會出現不同程度的情緒障礙，如焦慮、抑郁等，憂思過度，致脾失健運，營養無源，氣血虧虛成勞。以上諸多因素綜合作用，使正氣虧虛，氣血精生化無源，無從濡養全身，導致患者出現面色蒼白、身倦、氣短、眩暈、精神不振等表現。

當癌瘤侵占胃、腸等消化道時，大量吸收消耗水谷精微物質，嚴重耗傷人體氣血津液，邪愈盛則正愈虛[7]。因此，氣血陰陽虛衰，久虛不復成勞為消化道腫瘤發生發展后的主要病機。當利用手術祛除癌瘤之后，由于久病正氣虛弱，脾胃功能已嚴重受損，易出現中焦運化緩滯，脾不升胃不降，大腸傳導停滯，氣虛推動無力而脘腹脹滿的表現。加之手術不可避免對臟腑脈絡造成創傷，使津液外溢，傷口周圍易發水腫。氣虛則血瘀，當水瘀互結于腸腑時，血行不暢，不通則痛；創口因氣虛瘀阻無以榮養時，不榮則痛[8]。若胃氣不榮，大腸無力吸收水分，氣虛腸則痹，水濕停滯于腹中，泛于三焦，所以本病患者其舌脈多見苔白厚膩，脈弦滑之象。同時需考慮術后患者機體正氣尚虧，而術后的常規化療過程亦損傷氣血，中氣不足則無以推動大腸傳導，排氣降濁不能，氣滯腑中而生脹痛，腸胃不和則夜臥不安，因此大多腸麻痹患者兼有不寐、多夢或煩躁不安等癥狀。

陳光偉教授在治療本病時以扶正法貫穿始終。正如《黃帝內經·素問》所說，“正氣存內,邪不可干。邪之所湊,其氣必虛”。在治療上，應緊扣病機，標本兼治。以益氣健脾扶正為法治其本，輔以運腸通腑、活血祛瘀、利水消腫以治標[9]。陳教授自擬術后腸痹方，具體用藥為：黨參、炒白術、茯苓各15 g，靈芝、合歡皮、大腹皮各9 g，莪術6 g。共7味藥為基本方，隨證加減。方中黨參、白術、茯苓共為君藥，黨參味甘性平，歸脾、肺經，有補氣生津、健脾益肺的作用。現代藥理學認為，黨參水提醇溶性部分具有胃腸黏膜保護作用，對于術后腸痹患者具有良好的促動功效[10]。白術味苦性溫，歸脾、胃經，可補氣利水、健脾燥濕。有現代研究表明，白術中提取的蒼術酮等倍半萜類化合物對于HT29結腸癌細胞等多種腫瘤細胞具有活性抑制的作用[11]。茯苓味甘淡，性平，歸心、肺、脾、腎經，可利水滲濕、健脾寧心。茯苓中含有的茯苓多糖可增強細胞免疫，同時對體液免疫亦有提高，在非特異性免疫和特異性免疫應答多個環節皆有響應[12]。以上三藥共伍，重在補氣健脾、利水消腫。臣藥以靈芝、合歡皮益氣和血安神。靈芝味甘性平，歸心、肺、肝、腎經，擅于補氣安神，止咳平喘，常用于臨床中失眠驚悸、虛勞證患者，而在腸麻痹的機制研究中，近年來有證據表明腸道中NO的合成也是腸麻痹的重要危險因素之一，靈芝的有效成分可以通過抑制NO表達改善腸麻痹的癥狀[13]。合歡皮味甘性平，入心、肝經，可和血安神兼具消癰腫之功。大腹皮味辛，性微溫，歸脾、胃、大腸、小腸經，具有寬中下氣、利水之功效。現代醫學認為其具有興奮胃腸道平滑肌，促胃腸動力，促進纖維蛋白溶解的作用，對消化系統具有生理活性[14-15]。莪術味辛、苦，性溫，歸肝、脾經，有行氣破血、消積止痛之效，對于癥瘕痞塊，食積腹脹等癥效果頗佳。王耀霞等[16]研究發現莪術醇誘導腫瘤細胞凋亡是其抗腫瘤的重要機制之一。在口服上述中藥煎液的同時，須根據腸功能恢復狀況給予進食熱稀粥、米湯等流質飲食，結合腹部磁熱療法溫煦腸腑以促進胃氣恢復，推動大腸蠕動。《素問·玉機真藏論》言：“漿粥入胃,泄注止,則虛者活。”當排便由水樣逐漸好轉為糊狀便時，說明胃氣漸復，大腸重吸收和傳導功能趨于正常。

3 典型病例

陳某，男，54歲。于2019年10月21日因“直腸癌”收治于陜西中醫藥大學附屬醫院普外二科。2019年10月23日行全麻下腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles)，術程順利，術后禁飲禁食，給予抗感染補液等對癥治療。術后第4天造口袋僅有少量淡紅色液體，行腹部CT檢查未發現吻合口破裂。刻診：患者訴腹痛、腹脹，術口壓痛陽性，周身乏力，口干，夜休不佳，夜尿2次/晚，足背輕微腫脹，唇舌黯，苔白厚膩，脈沉滑。根據舌脈諸癥給予中醫辨證為：氣虛腸痹、水瘀互結。治法當以補氣運脾、活血利水。給予術后腸痹專方加味：黨參、炒白術各20 g，焦山楂、焦神曲各15 g，茯苓12 g，靈芝、合歡皮、丹參、莪術各9 g,醋延胡索10 g，大腹皮8 g。共6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。患者服上方6日后，腹痛腹脹較前減輕，造口袋可見黃綠色稀水樣便約80 ml,足背水腫基本消失，苔薄白，舌脈同前。2019年11月1日再診，繼續予以首診處方基礎上增加香附、厚樸各8 g，大黃10 g。上方繼服12劑后，患者訴腹痛腹脹基本消失，造口袋可見棕黃色半固體樣糞便。查體：腹平軟，未見腸型及蠕動波，引流管術口壓痛弱陽性，反跳痛陰性，腸鳴音3～4次/min。因術后傷口恢復良好，腸功能已基本正常，未訴其余特殊不適，患者2019年11月15日出院。因術后化療需要，該患者于2019年12月及2020年1月、3月、5月共4次來我科接受CapeOx方案治療，治療期間進行術后隨訪，發現除造口處皮膚微有紅腫外，查體正常，未訴其余特殊不適。

按：本案中，患者基礎患有直腸腫瘤病，素體虛弱且手術創傷較大而損及氣血，使大腸傳導無力，濁氣滯于腸腑則腹脹，血脈受創運行不暢則生瘀，瘀血阻滯而生水，因氣虛無力推動血行和輸布氣化津液，所以水瘀互結于腸間，腸間不通則痛，痛反傷氣，氣虛更甚進而腸痹不能用。心為血脈之主，心血失養則夜休不佳[17]。治療遂予以術后腸痹方為主以扶正祛邪、益氣健脾，加味丹參、延胡索加強祛瘀止痛、除煩安神之用，佐焦山楂、焦神曲以助利濕化濁[18]。見患者腹痛腹脹較前減輕，可排出黃綠色稀水樣便時，說明腸麻痹已有所緩解，瘀水穢濁正逐步排出，此時需加大黃、厚樸、香附以促理氣通腸，避免余邪未盡留滯腑中。繼服12劑后，術口恢復可，腸功能已基本正常，查體無明顯異常，遂予辦理出院。出院后半年內在化療期間4次隨訪均未見復發癥狀，康復效果良好。

4 小 結

腫瘤根治術后腸麻痹其病因是由于內外因共同導致。內因如前所述，由于癌瘤消耗和化療藥物副作用，患者常出現體重下降、脫發、白細胞降低等骨髓抑制表現。中醫認為這是因正氣虛損，脾胃功能失調，機體無法攝取水谷精微以充氣血，氣血兩虛，則難以填髓，導致腫瘤術后生理功能恢復易出現障礙。外因則由于手術方式創傷較大，腹外的較大切口、腹內進行的大范圍游離和腸道吻合時都會傷及血脈，造成不同程度的水腫。所以兩因合并致使患者出現術后腸麻痹發病率極高。陳光偉教授根據多年臨床經驗從整體觀角度根據病癥規律辨證審因，提出腫瘤根治術后腸麻痹乃是機體氣虛血滯，腑氣不通，水濕停聚所致，抓住“氣虛、血瘀、濕阻”這三大病理要素，治療從基本病機入手，綜合考慮前期癌瘤耗體這一基礎情況，遵循扶正祛邪、治病求本、標本兼治的原則施治。正所謂“六腑以通為用”，運用塞因塞用、寓通于補的方法[19]，使氣血充調，臟腑功能恢復，則腸麻痹自除[20]。