活血復健湯治療腦卒中療效及對患者神經功能與血清相關指標的影響*

徐亞輝，才麗娜，賀大權，楊大為，王培福

航天中心醫院神經內科(北京 100049)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是臨床上一種常見的腦血管疾病病變，以中老年人為主要發病群體[1-2]。多數AIS患者發病前無顯著前驅表現，于發病后的數分鐘至數小時內出現局灶性神經功能缺損，并隨之迅速達到頂峰[3-4]。AIS如救治不及時，患者的腦動脈、頸內動脈主干等可因重癥阻塞或完全閉塞而引發腦水腫與諸多神經功能缺損，繼發肢體活動功能障礙、日常生活能力降低或喪失、吞咽功能障礙等一系列相關后遺癥。誘發本病的因素較為復雜，目前已知的與患者動脈粥樣硬化、高血壓、高齡、過度勞累等因素相關[5-6]。目前AIS的治療主要以盡早開通責任血管、恢復腦部血流灌注為主要方案，以最大限度的縮小腦梗死區域，改善微循環、減輕神經功能損傷為主要治療目標。西醫西藥在迅速開通責任血管阻塞方面具有一定優勢，但在減輕患者神經功能缺損與提高患者預后方面療效欠佳。AIS患者神經缺損及其導致的一系列后遺癥一直以來都是臨床上的研究重點。近年來中醫中藥在這方面的優勢逐漸得到廣泛認可與重視。本院以傳統中藥理論為基礎自擬活血復健湯應用于AIS的治療當中，為客觀評估其應用價值特開展本次研究，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2017年1月至2019年12月間收治的98例急性缺血性腦卒中患者納入本次研究，將入選患者按隨機數字表法均分對照組與治療組，每組各納入49例。入選患者均符合以下診斷標準：西醫診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》相關標準[7]，中醫診斷依據《中風病診斷與療效評定標準(試行)》相關標準[8]。病例納入標準：同時符合上述中西醫診斷標準的AIS患者；中醫問診可見苔白、脈細沉；首次發病且由本院首診的患者；發病至就診時間<24 h的患者；患者與家屬均知情同意。排除標準：合并重要臟器病變或功能不全的患者，腦部其他病變、創傷的患者；合并惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾病的患者；近14 d內有感染性疾病史和(或)創傷、手術史的患者；合并血管性疾病、心房顫動、風心病的患者；有意識障礙、出血性疾病的患者；對于本次研究應用藥物有已知過敏史的患者。對照組男31例，女18例；年齡45～73歲，平均(59.87±8.63)歲；病程0.5～6 h，平均(4.19±0.56)h；梗死位置：基底節25例，顳葉14例，頂葉6例，額葉4例。治療組男30例，女19例；年齡44～75歲，平均(60.02±9.03)歲；病程0.5～8 h，平均(4.21±0.59)h；梗死位置：基底節23例，顳葉13例，頂葉8例，額葉5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：采用常規西藥治療方案。阿替普酶(注冊證號 S20110051)0.9 mg/(kg·d)，其中的10%靜脈推注，其余的90%加入至250 ml氯化鈉注射液中于1 h內靜脈滴注，單次治療。阿替普酶滴注后6～12 h，給予低分子量肝素鈉(國藥準字H20020179)5000 IU/次，每12 h 1次，維持治療5 d。依達拉奉注射液(國藥準字H20050280)30 mg/次，2次/d，靜脈滴注，維持治療14 d。給予阿司匹林腸溶片(國藥準字H63020201)100 mg/次，2次/d，口服，維持3個月。阿托伐他汀鈣(國藥準字H19990258)10 mg/次，1次/d，口服，維持3個月。

2.2 治療組：在上述對照組治療方案的基礎上聯合應用本院自擬活血復健湯治療。方劑組成：生黃芪、丹參各30 g，雞血藤24 g，赤芍12 g，川芎、桂枝、桃仁、地龍、當歸尾、半夏、炙甘草各10 g，紅花6 g。加減：患者如有畏寒肢冷、清谷不化加附子、肉桂各10 g，砂仁6 g；如面浮肢腫加大黃芪用量至60 g，澤瀉15 g，防己10 g；如頭悶脹伴眩暈加天麻、澤瀉各15 g，豬苓10 g；便秘加火麻仁12 g，肉蓯蓉10 g；如腰膝酸軟加熟地15 g，陳皮、菟絲子各10 g。由本院中藥房按水煎法制備為湯劑240 ml×4袋，每日早、中、晚、睡前各溫服1袋。維持治療3個月。

3 觀察指標

3.1 血清相關指標：治療3個月后，檢測兩組患者治療前后血清相關指標：超敏C反應蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、基質金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、一氧化氮(Nitric oxide，NO)、神經元特異性烯醇化酶(Neuronspecific enolase，NSE)、中樞神經特異性蛋白(Nervous centralis specific protein 100β，S100β)、髓鞘堿性蛋白(Myelin basic protein，MBP)表達水平的變化情況。血清相關指標的檢測，分別于患者入院后治療前及治療3個月復診時采集空腹靜脈血樣5 ml，使用離心機按3500 r/min的速度離心處理10 min，取得血清待檢，血清按免疫酶聯法使用全自動型生化分析儀檢測。

3.2 神經功能缺損：治療3個月后觀察兩組患者治療前后神經功能缺損、生活能力、活動功能情況的變化情況。神經功能缺損以美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估[9]，生活能力以改良Barthel指數評估[10]，活動功能以Fugl-Meyer量表評估[11]。NIHSS得分越高表明神經功能缺損越嚴重；Barthel指數得分越高表明患者日常生活自理能力越良好；Fugl-Meyer量表得分越高表明患者肢體活動功能越良好。

4 療效標準 治療3個月后評估臨床療效。臨床療效依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》相關標準評估[12]。評估兩組患者臨床癥狀，按無計0分、輕度計2分、中度計4分、重度計6分標準計算癥狀積分。以癥狀積分降低幅度≥90%為臨床治愈；癥狀積分降低幅度為75%～90%為顯效；癥狀積分降低幅度為50%～75%為有效；癥狀積分降低幅度<50%或有惡化或再發梗死為無效；除外無效病例后剩余病例為總有效病例。

5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件。計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較用獨立t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為97.96%，對照組為81.63%，兩組比較治療組更優(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后NIHSS、Barthel指數、Fugl-Meyer比較 見表2。治療前兩組患者NIHSS、Barthel指數、Fugl-Meyer得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者NIHSS均有下降、Barthel指數與Fugl-Meyer得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組均優于對照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后血清相關指標表達水平比較 見表3。治療前兩組患者hs-CRP、MMP-9、NO、NSE、S100β、MBP表達水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清hs-CRP、MMP-9、NSE、S100β、MBP、NO水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組均優于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血清相關指標表達水平比較

討 論

AIS是一種驟然發生的腦部血供障礙性病變，腦部血流量的降低甚至是中斷導致局部腦組織在缺血、缺氧狀態下形成損傷，繼而形成一系列病變與神經功能缺損癥狀。本病具有復雜的形成與發病機制，主要以顱內外動脈血管粥樣硬化形成的血管重度狹窄或完全閉塞為主要誘因。西醫西藥在治療AIS方面主要功效在于快速恢復腦部梗死區域的血供，但對于已經形成的腦組織與神經組織損傷及其導致的一系列癥狀尚無理想功效。而中醫中藥在這一領域具有獨特優勢。

中醫理論中認為本病屬于“中風”范疇，以血瘀氣虛證型為主。《黃帝內經》中指出本病多因氣虛、勞倦內傷臟腑，致血行不暢、瘀阻脈絡而使上蒙腦竅形成本病[13]。因此治療應以活血通脈、化瘀清竅、舒暢氣機為要。本院自擬的活血復健湯以中醫理論為基礎，方中生黃芪味甘、性微溫，歸脾、肺、肝、腎經，有益氣固表、固脫斂汗、利水消腫、托瘡生肌功效，多用于治療氣虛引起的大氣下陷、多汗、水腫等癥。丹參味苦、性微寒，歸心、肝經，具有活血調經、除煩安神、涼血消癰、祛瘀止痛功效，主治瘀血引起的心痛、脘腹悶痛，癥瘕痞塊等癥，丹參還具有養血功能，古有“一味丹參功同四物”之說，因此一味丹參同時具備養血、補血、活血之功效。赤芍味苦、性微寒，歸肝經，有活血祛瘀、清熱涼血作用，主治血熱吐衄、溫病發斑，善清肝瀉火、泄血分郁熱而涼血、止血、活血祛瘀止痛功效。川芎味辛、性溫，歸肝、心包經，可活血行氣、為血中之氣藥，以行血中之氣止痛，多用于胸痹、脅痛、頭痛的治療；桂枝味辛、甘，性溫，歸肺、膀胱、心經，有溫通經脈、發汗解肌、溫陽化氣、溫通經脈作用，在本方中取其溫陽化氣、溫通經脈作用；桃仁、紅花活血化瘀、祛除死血、敗血；地龍味咸、性寒，歸肝、膀胱經，有清熱熄風、通絡平喘、利尿消腫作用，常用于壯熱驚風、肺熱喘咳、半身不遂、手足抽搐、關節痹痛等癥的治療，現代藥理研究認為地龍具有調節免疫、降血壓、平喘、溶解血栓作用；當歸尾活血祛瘀，當歸頭和當歸身相比,其具有更強大的活血化瘀作用尤其兼有破血功能，歸尾還可療虛,例如脾胃虛弱及貧血等虛癥的治療；半夏味辛、性溫、歸肺、脾、胃經，可燥濕化痰、消痞散結、降逆止嘔；雞血藤味苦、甘，性溫，入肝、腎經，雞血藤有補血、活血、通絡作用，用于血虛引起的月經量少、面色萎黃，肢體麻木癱瘓；炙甘草補中和中、調和諸藥。本次研究結果表明治療組臨床療效優于對照組，提示本方具有提高AIS患者臨床療效的作用。

在AIS發生后一系列應激反應導致諸多細胞因子、蛋白出現異常表達并可于血清中檢測到，因此檢測并調節血清相關指標對于評估患者病情與療效、判斷預后以及治療方案的選擇均具有重要意義[14-16]。NSE是一項重要的神經元標志酶，在人體大腦神經元與神經內分泌細胞當中廣泛分布，可參與調節神經細胞的能量代謝。AIS導致的神經元受損時，NSE大量釋放入血，因此成為神經元損傷的一項重要血清標志物。S100β為鈣結合蛋白的一種，經神經膠質細胞合成分泌，能夠促進神經元正常生長并維持神經系統的正常功能。當腦組織損傷發生時S100β蛋白大量合成并釋放入腦脊液當中，透過血腦屏障入血，其表達水平隨著病情加重而升高，S100β的異常高表達標志著腦組織的損傷程度。MBP是經少突膠質細胞合成的，具有維持中樞神經系統髓鞘功能的作用。AIS發生后中樞神經出現損傷，MBP隨之出現高表達，是中樞神經損傷的敏感性與特異性均較理想的一項血清標志物。AIS發生后隨之出現氧化應激反應，氧自由基過量生成，從而形成腦組織過分氧性壞死，血清中的NO主要由血管內皮細胞合成，具有清除氧化自由基，減輕腦組織過氧性損傷的作用。MMP-9具有降解、重塑細胞外基質動態平衡的作用，其過高表達可影響動脈斑塊的穩定性，是AIS發生與病情進展的重要標志物[17]。hs-CRP為臨床上常用的一項炎癥標志物，AIS形成與發生過程中的血管內皮損傷、腦細胞損傷、神經細胞損傷等均可誘發機體炎癥反應，而炎癥反應的發生則可導致AIS病情進展。hs-CRP于AIS誘發炎癥反應后的4～6 h內即可在血清中檢測到過高表達，因此為AIS后炎癥反應的一項高敏感性血清標志物[18]。本次研究結果表明，治療組患者血清hs-CRP、MMP-9、NO、NSE、S100β、MBP表達水平均優于對照組，且治療組患者NIHSS、Barthel指數、Fugl-Meyer均優于對照組；提示本方通過進一步調節患者血清相關指標表達水平的機制，發揮更好的減輕AIS患者神經功能缺損程度、改善患者活動功能與日常生活能力之功效。

綜上所述，活血復健湯能夠提高腦卒中患者臨床療效，更為有效的減輕患者神經功能缺損程度，改善患者血清相關指標的表達水平。