醒腦開竅針刺法治療顱腦損傷吞咽障礙臨床研究*

于 眉,李玉波,李 玲,王穎超,楊 敏,裴明明

1.北京航天總醫院中醫科(北京 100076);2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所(北京 100070)

顱腦損傷患者腦微循環障礙不僅會導致腦神經損傷，也是導致腦死亡的主要原因之一。吞咽功能障礙是顱腦損傷患者最為常見的并發癥之一，相關文獻[1]顯示其發生率在19%～81%，患者主要表現為液體、食物吞咽困難。顱腦損傷吞咽障礙患者的生活大都無法自理，還可能引起吸入性肺炎、脫水等危重并發癥，繼而影響顱腦損傷的恢復[2-4]。醒腦開竅針法是石學敏院士創立的應用于腦卒中的針法，本研究則分析醒腦開竅針法在顱腦損傷吞咽障礙患者臨床治療中應用的價值。

資料與方法

1 一般資料 選取我院自2016年3月至2018年3月間收治的顱腦損傷吞咽障礙患者85例，按照數字隨機原則分成兩組，對照組42例，觀察組43例，兩組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料對比

吞咽障礙診斷標準：洼田飲水試驗評分>2，同時具有以下幾個典型癥狀：①飲水嗆咳、構音障礙、發音不清晰，咀嚼和吞咽困難；②舌肌、軟腭、咽喉肌以及面肌運動障礙，無舌肌顫束和萎縮；③咽反射存在，掌頜反射以及角膜下反射等病理性腦干反射呈陽性、亢進。

病例納入標準[5]：①經頭顱CT、MRI檢查證實為閉合性顱腦損傷患者，致傷原因為交通事故、跌落、摔倒等；②滿足顱腦損傷診斷標準，外傷后24 h內出現生命體征平穩的閉合性顱腦損傷者；③患者年齡在18～80歲；④患者家屬對試驗知情，且簽署臨床研究授權書；⑤經醫院倫理委員會批準實施。排除標準：①精神障礙或無法合作患者；②合并嚴重精神性疾病患者；③針刺治療暈針患者；④合并心肝腎等臟器功能損傷者；⑤既往患有甲狀腺、咽喉感染等影響吞咽功能疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者使用甘露醇、利尿劑等降顱壓，口服維生素B1、甲鈷胺等營養神經治療，注射氯化鈉、葡萄糖溶液維持機體酸堿、電解質和水平衡；同時吞咽功能訓練[6-7]：①發聲鍛煉，指導患者由簡單發音到短語的練習；②口腔冷刺激和咽喉空吞咽訓練，醫用棉棒蘸冰水刺激舌根部、軟腭等部位，讓患者嘗試做吞咽動作；③吞咽肌訓練，指導患者做張口、閉口以及聲門開合訓練。上述動作每天訓練1次，每次30 min，連續治療4周。

2.2 觀察組：患者在對照組基礎上聯合醒腦開竅針刺治療。取雙側內關穴，直刺0.5～1.0寸，用捻、轉、提、插結合瀉法，留針1 min；再取人中，向鼻中隔方向斜刺0.5寸余，使用重雀啄法至患者流淚為宜；取三陰交，經脛骨內側緣(與表面呈45°夾角)刺1.5寸，用提、插補法，以下肢抽動2～3次為宜；取極泉穴，沿經下移約1.0寸(避開腋毛)，直刺1.5寸，用提、插補法，觀察上肢抽動2～3次為宜；取尺澤穴，曲肘呈120°夾角，直刺1.0寸，行提、插瀉法，觀察到其前臂或手指抽動2～3次為宜；取委中穴，患者仰臥位，直刺1.0寸，行提、插瀉法，以下肢抽動2～3次為宜。1次/d，連續治療4周。

3 觀察指標

3.1 洼田飲水實驗分級標準[8]：受試者坐位，喝下30 ℃開水30 ml，1級：一次性順利咽下；2級：在不嗆咳狀態下需2次或以上咽下；3級：在嗆咳狀態下一次性咽下；4級：2次及以上咽下依然出現嗆咳；5級：全部咽下極度困難，頻繁嗆咳。

3.2 吞咽障礙評分：參照日本康復學界評價標準，依據患者營養攝取為線索反應經口進食能力作為評估吞咽障礙的標準，評分為1～10分，得分越高則經口進食能力越強。

3.3 血液流變學指標變化：分別于治療前、治療4周后，空腹下采集外周靜脈血液5 ml，肝素抗凝后使用PERCILLBY-N6K型全自動血流變測試儀測定全血黏度(Whole blood viscosity，WBV)、紅細胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、紅細胞聚集指數(Erythrocyte aggregation index，EAI)、紅細胞變形指數(Erythrocyte deformability index,EDI)等指標的變化情況。

3.4 炎性因子水平變化：于治療前、治療結束后分別使用化學發光免疫分析法、雙抗體夾心ELISA法測定兩組患者外周血液中白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)變化情況。IL-6 ELISA試劑盒由背景普恩光德生物科技開發有限公司提供(京械注準 20162400439)；CRP ELISA試劑盒由深圳康生保生物技術有限公司提供[粵食藥監械(準)字2010第2400117號]。

4 療效標準 以洼田飲水試驗、吞咽障礙癥狀改善情況進行療效評估。治愈：吞咽功能恢復正常，飲水試驗評定為1級；有效：吞咽功能顯著改善，且飲水試驗評估結果為2級，或較治療前提升≥1級；無效；治療結束時吞咽障礙和飲水試驗結果均未達到上述標準。總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組患者治療總有效率為86.05%，而對照組總有效率為66.67%(χ2=4.435)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后吞咽障礙評分比較 見表3。治療前組間吞咽障礙評分差異無統計學意義(P>0.05),治療后兩組患者吞咽障礙評分均顯著提高，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 見表4。治療前兩組患者WBV、ESR、EAI及EDI指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束時兩組患者WBV、ESR、EAI均明顯下降，而EDI參數明顯升高，觀察組 4項指標變化幅度均明顯優于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后吞咽障礙評分比較(分)

表4 兩組患者治療前后血液流變學指標變化比較

4 兩組患者治療前后炎性細胞因子水平比較 見表5。治療前組間血清IL-6、CRP指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組炎性細胞因子水平較治療前均下降(P<0.05)，且觀察組IL-6、CRP水平均低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后炎性細胞因子水平比較

討 論

吞咽障礙是顱腦損傷最為常見的并發癥之一，多數患者都是因為大腦快速血氧缺失，舌咽神經、舌下神經等出現核(下)性損傷，促使吞咽中樞受損從而引發吞咽功能異常[9]。吞咽障礙患者在飲食、飲水時均可能出現嗆咳，吞咽動作是咽部抬高不充分，很容易將食物、水誤吸至氣管中，引發諸多并發癥[10-11]。目前，針對吞咽障礙治療方法較多，如藥物治療、神經肌肉電刺激、功能訓練以及中醫療法等。醒腦開竅針法是石學敏院士最初應用于治療中風后缺血性延髓麻痹針刺手法，其認為中風致腦竅蒙閉、神滯氣阻、氣不通于口舌咽喉等關竅,導致言語、吞咽功能異常，因此治療的原則為醒腦開竅、通關利竅之法[12]。醒腦開竅針法相較于藥物、功能鍛煉等主動性治療方法患者的依從性和接受度更高。相較于常規的針灸療法醒腦開竅針獨有的“調神導氣”思想，其核心理論是通過可調動機體積極因素，逐漸的將咽喉部病態向生理功能進行轉換，故而是本研究選用醒腦開竅針的臨床應用價值。“調神”是石學敏院士開竅醒腦針法的核心思想，其認為顱腦損傷吞咽障礙患者由于腦部突然受損，腦內經氣不通、氣機壅閉、血脈破裂、瘀血內阻致瘀停清竅證[13-14]。腦髓受損心腦功能失調，腎肝脾三臟失調，水液代謝紊亂、痰濕內生，腦內氣機逆亂致清竅不靈，因此滋補肝腎、健脾利濕乃治本之法。所以取雙側內關穴調神導氣，三陰交滋補三陰，極泉穴、尺澤穴、委中穴等通竅利機關和疏通經絡的肢體穴位，效果極佳。

本研究結果顯示，觀察組治愈率為86.05%，明顯高于常規治療的66.67%，治療后觀察組吞咽障礙評分明顯高于對照組。治療后兩組患者的血液流變學指標均發生改善，觀察組患者WBV、ESR、EAI水平顯著低于對照組，而EDI則高于對照組，提示醒腦開竅針法能更好地改善微循環，降低對顱腦組織的持續損傷。原因如下：其一，血小板高凝狀態和腦部微循環改善，提高了超氧化物歧化酶的活性，降低再灌注損傷，激發腦細胞功能活動[15-16]；其二，針刺可以恢復損傷部位血流供應，改善腦組織的攝氧水平，抑制因腦組織損傷引發的病理級聯反應，降低角質細胞、神經元的死亡，激發腦組織自我保護機制，加速神經元自我修復[17]。

顱腦損傷病程進展中炎性細胞因子是介導神經功能損傷的重要媒介，有研究[18-19]顯示，腦組織中IL-1、IL-6以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子水平與神經功能損傷關系密切，推測炎性細胞因子可能參與到吞咽障礙等并發癥的進展中。CRP和IL-6均是反映機體炎性反應的敏感標志物，后者是重要的內源性趨化因子，可以將炎癥細胞聚集在局部組織中促進炎性反應[20]。本研究結果顯示，治療前兩組患者血清IL-6和CRP明顯高于正常值，連續4周治療后對照組患者IL-6水平和CRP水平下降，而觀察組患者治療后IL-6水平和CRP水平均顯著低于對照組，提示醒腦開竅針能夠降低機體炎性因子水平，緩解炎癥反應，腦組織再灌注損傷降低，神經元自我修復加速，吞咽功能逐漸恢復。

綜上所述，顱腦損傷吞咽障礙患者采用醒腦開竅針刺治療可提升治療有效率，改善血液流變學、緩解機體炎性反應。