補脾益腎方聯合溫針灸治療重癥肌無力療效及對患者免疫功能的影響*

周婷婷，張 藝，樊 展，胡 曄，武彩花

武漢市第一醫院針灸科(武漢 430022)

重癥肌無力(Myasthenia gravis,MG)是由神經-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體(Ach-R)損傷所引起的神經-肌肉接頭傳遞功能障礙，患者常表現為骨骼肌無力、全身疲勞、眼瞼下垂、咀嚼無力等癥狀，若患者未得到有效治療，將危及生命[1-2]。傳統西藥治療常以免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑等藥物治療為主，雖可緩解眼肌受損、吞咽障礙等癥，但無法延緩病程進展，且存在一定藥物不良反應[3]。祖國醫學認為，本病病機根本為脾腎虧虛、氣血不足，治當以補腎健脾、升陽舉陷、強筋健骨、疏經通絡為主[4-5]。溫針灸法乃治療MG的特色外治之法，能調理臟腑氣機失和，溫行積血、通經活絡、健肌充力，辨證施治，療效明顯[6-7]。本文納入84例MG病例進行前瞻性研究，探討補脾益腎方與溫針灸聯合治療療效及對患者免疫功能的影響，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 納入受試對象為武漢市第一醫院針灸科收治的84例MG患者，試驗準備和病例收集時間為2016年3月至2019年3月。病例納入標準：根據西醫關于重癥肌無力的診斷標準[8]，符合改良Osserman分型標準[9]在Ⅰ型、ⅡA型及ⅡB型者；參照《中藥新藥臨床研究指導原則》關于脾腎虧虛型重癥肌無力癥[7]，主癥為眼瞼下垂、晨輕暮重、斜視或眼球活動受限、復視、雙上肢或(和)雙下肢無力，次癥為頭暈耳鳴、神疲懶言、畏寒肢冷、腰膝酸痛，舌脈為舌淡、苔白膩或薄白膩、脈緩或沉弱無力，符合主癥1項、次癥2項，即可診斷；年齡在18～75歲者；受試前無堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑治療史或近3個月內未服用者；受試前沒有肌無力危象者。排除標準：格林-巴利綜合征者；甲亢性肌病者；延髓麻痹者；肌無力綜合征者；其他神經系統疾病者；胸腺摘除者；近1個月內血漿置換治療史者；放射治療者；近3個月內接受激素治療者；重要臟器器質性病變者；內分泌系統疾病者；妊娠、哺乳期者；不配合試驗要求或參與其他試驗研究者。

本研究為前瞻性、隨機雙盲試驗。參照上述入組標準，入組病例為84例，符合醫院倫理委員會對受試對象的倫理要求，患者自愿加入本次試驗，并簽署知情同意書。依照就診時間依次編號，由Excel中RAND 函數，在表格中隨機生成84個數字，分組比例為1∶1，由第三方負責隨機分組和揭盲，分組結果為針藥組和西藥組各42例，其中針藥組男15例，女27例；平均年齡(45.25±10.21)歲；平均病程(8.89±1.52)年；MG臨床分型為I型10例、ⅡA型23例、ⅡB型9例。西藥組男17例，女25例；平均年齡在(46.18±10.52)歲；平均病程(8.73±1.46)年；MG臨床分型為Ⅰ型12例、ⅡA型22例、ⅡB型8例。分析兩組一般資料特征發現，組間差異無統計學意義(P>0.05)，資料均衡性良好，可比性強。

2 治療方法

2.1 西藥組：采用西醫常規治療方案治療，遵循“中劑量沖擊，小劑量隔日維持治療”的用藥原則，給予潑尼松片(國藥準字H33021207)5～1.0 mg/(kg·d)，于清晨口服，待患者癥狀緩解則調整劑量，每周減5 mg，直至調整為隔日口服5～15 mg/d進行維持治療，治療期間，補充鉀、鈣及胃黏膜保護劑以減輕激素不良反應，治療3個月觀察患者療效。

2.2 針藥組：參照西藥組的西醫給藥基礎上，對病例加予補脾益腎方聯合溫針灸的中醫內服外治方案治療。①補脾益腎方組方：黃芪100 g，山藥、黃精各30 g，白術、土茯苓各20 g，洋參最細粉(沖服)、升麻、柴胡、當歸、陳皮、肉蓯蓉、巴戟天、石斛、炙甘草各10 g。除洋參的以上中藥經涼水浸泡20 min，水煎取汁600 ml，將洋參最細粉摻入湯藥沖服，每日1劑，分早晚兩次口服，連續治療3個月。②溫針灸治療：取俯臥位，常規局部消毒，選用0.35～40 mm針深刺夾脊穴、內關、手三里、環跳、命門、懸鐘、三陰交、合谷、大腸俞、足三里、陽陵泉、委中穴，針刺以局部皮膚感受酸、麻、脹為宜，得氣后以平補平瀉手法，選用2 cm艾段放于針柄端，點燃艾段溫熏針刺皮膚處，燒盡拔針，每日1次，連續溫針灸2周記為1個療程，共開展3個療程。

3 觀察指標

3.1 中醫證候積分和中醫證候療效評估[10]：根據脾腎虧虛型的癥狀分級量化標準，對患者眼瞼下垂、晨輕暮重、斜視或眼球活動受限等中醫癥狀由輕到重以0分、1分、2分及4分進行評估，記錄兩組治療前及治療3個月后的中醫證候總積分變化，記錄兩組治療3個月后中醫證候總有效率。

3.2 頸部血管流速：使用彩色多普勒超聲檢查兩組患者的治療前和治療3個月后的頸內動脈(ICA)、頸總動脈(CCA)、頸外動脈(ECA)的血流速度。

3.3 T淋巴細胞亞群水平：測定時間選于治療前和治療3個月后，收集兩組靜脈外周血，應用全自動生化分析儀檢測T淋巴細胞中CD3+、CD4+亞群所占比和CD8+與CD4+比值。

3.4 血清sIL-6R水平測定：收集兩組治療前和治療3個月后肘靜脈血6 ml，經離心分離血清，分裝凍存管內待測，以ELISA雙抗體夾心法測定可溶性白細胞介素6受體(slL-6R)水平。

4 療效標準 中醫證候療效評定標準采用尼莫地平法計算。中醫證候積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%，將中醫證候積分減少率≥80%、50%～79%、25%～49%和<25%甚至>治療前總積分分別記錄為治愈、顯著改善、部分改善及無改善，總有效率為治愈率、顯著改善率及部分改善率之和。

結 果

1 兩組患者中醫證候積分和療效比較 見表1。治療后，兩組中醫證候積分顯著降低，針藥組的變化幅度顯著大于西藥組(P<0.05)；針藥組的中醫證候總有效率低于西藥組(P<0.05)。

表1 兩組患者中醫證候積分和療效比較

2 兩組患者治療前后頸部血管流速比較 見表2。治療后，兩組頸部ICA、CCA、ECA顯著提高(P<0.05)，針藥組升高幅度大于西藥組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后T淋巴細胞含量比較 見表3。治療后，兩組T淋巴細胞中CD3+、CD4+亞群所占比和CD8+與CD4+比值顯著降低(P<0.05)，針藥組變化幅度大于西藥組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后T淋巴細胞含量對比

4 兩組患者治療前后血清sIL-6R水平比較 見表4。治療后，兩組血清sIL-6R水平均降低(P<0.05)，針藥組低于西藥組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清sIL-6R水平比較(ng/ml)

討 論

MG在中醫學中屬“痿證”，認為本病多與脾胃虛損，五臟失和相關，病之本在脾腎，標在肌肉[11]。脾胃虧虛，氣血生化乏源，則肢軟力乏、眼瞼下垂；病久日遷，損傷及肝，以致肝血虧虛，則目不能視；傷及于心，則心血不足，發為心慌心悸；正氣不足，氣機升降失司，氣出于肺而根于腎，則腎失于攝納，樞機不運，氣短難續，聲音嘶啞；精虧髓枯，氣血虧虛，督脈虛損，無以濡養四肢經絡，故發為痿[12-13]。補脾益腎方中黃芪善治氣虛，歸脾肺經，味甘而性溫，專治倦怠乏力，或中氣下陷等癥，起到升陽固表、健脾補氣之效，擬為君藥。西洋參有補氣養陰生津之功；白術助脾腎生機旺盛、衛氣有源；山藥能補脾、益肺、助陽；巴戟天能使生氣有源，肉蓯蓉能緩排便無力之癥，起潤腸通便之效，黃精擅補脾腎、填精髓，三者可奏補腎助陽之效；以上諸藥一能補脾益腎，二能助君藥升陽舉陷，三能補氣養陰生津，改善痿證，共為臣藥。佐以當歸能健脾補氣、斂肝和營、活血養血；佐以陳皮可行醒脾理氣之效，在全方能補氣而不氣滯；土茯苓奏以健脾化濕、和胃通氣、強健筋骨之功；石斛能補腎積精、益胃生津。升麻、柴胡二藥并用，能輕清升散，助黃芪升陽舉陷之功，共為佐使之藥；使以炙甘草能補心脾之氣、調和全方藥性。縱觀全方，脾腎共治，益氣為主，氣血同補，補升共施，兼以行氣，使諸藥補而不滯，標本兼治。溫針灸法中針刺、艾灸治以足三里，能治燥運脾濕、生發胃氣；施治豐隆之穴，可健脾除濕、和胃降逆、醒腦開竅；選取曲池專治經脈不通，起溫經通絡、清熱解表之效；施針三陰交能調肝益腎、健脾和胃、調和氣血、溫經通絡；并用合谷之穴，能健脾和胃、鎮靜止痛、行氣運血、通經活絡、行滯逐瘀。中醫內服外治之法結合潑尼松片治療能明顯緩解MG相關癥狀，提高臨床有效率，與張麗香等[13]和刁殿琰等[14]報道的結果相仿。

頸部血流是人體頭顱及軀干的“生命線”，頸上交感神經是調節全身氣血津液的樞紐，良好頸部血流循環可利于外界能量交換和內環境的穩定維持，起到濡養四肢和全身組織、改善MG的作用[14]。本文研究結果表明，治療3個月后，針藥組的頸部ICA、CCA、ECA得到明顯提高，且明顯高于西藥組，提示補脾益腎方聯合溫針灸法能提高MG患者的機體血流循環，為改善MG奠定基礎。

MG本屬自身體液免疫性疾病，發病機制尚不十分清楚，可能與機體體液免疫應答和免疫調節紊亂有很大關聯[15]。多個學者報道認為，T淋巴細胞亞群水平紊亂是免疫調節系統異常的重要因素之一，其中T淋巴細胞中CD3+亞群參與T淋巴細胞的識別抗原和傳遞信號，而T淋巴細胞中CD4+亞群含量能誘導和輔助體液免疫作用，而CD8+則抑制體液免疫作用，CD8+/CD4+比值升高預示B淋巴細胞的抑制作用被削弱和機體免疫狀態亢進，從而誘發MG[16-17]。本文中，針藥組治療3個月后的T淋巴細胞中CD3+、CD4+亞群所占比和CD8+/CD4+比值均明顯下降，且低于西藥組，說明上述中醫內服外治之法能調節MG患者的免疫功能。其次，本文觀察兩組血清slL-6R水平發現，針藥組下降幅度明顯大于西藥組，提示補脾益腎方聯合溫針灸法能下調MG患者的血清slL-6R水平。相關研究指出，slL-6R參與機體體液免疫應答和免疫調節，高水平slL-6R能促進白介素-6的過量分泌，進而刺激B細胞產生AChRab，造成免疫損傷，參與MG的發病過程和病情進展[18]。而上述中醫內服外治之法在可能是通過下調MG患者的血清slL-6R水平，以減輕機體免疫損傷，并糾正免疫功能紊亂。

鑒于以上結果，補脾益腎方聯合溫針灸法應用于MG患者常規西醫治療中能提高中醫證候療效，改善MG癥狀，糾正機體免疫功能調節異常，以延緩患者病情進展。