杜少輝教授從風火論治新型冠狀病毒肺炎發熱不退驗案1例

楊 暉，杜少輝，林 敏，郭瑞勝，曹姣姣，何鎮宇，張 萍李 伶，岳婷婷，朱燕嫻

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，深圳 518033；2.深圳市中醫院老年病科，深圳 518033；3.湖北省中醫院脾胃病科，武漢 430074；4.武漢市江夏區中醫醫院脾胃病科，武漢 430200）

自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情發生以來，全國醫務工作者紛紛投入抗擊疫情的戰役之中。杜少輝教授，運用《黃帝內經》五運六氣學說及錢塘張志聰六經氣化理論，為60例武漢新冠肺炎確診患者提供線上義診，取得滿意的效果。張志聰謂“天地之氣者，五運六氣也”，“故學者當于大論中之五運六氣求之，傷寒大義思過半矣”[1]。從《黃帝內經》運氣分析，去歲己亥，厥陰風木司天，少陽相火在泉，終之氣主氣為太陽寒水，客氣為少陽相火。至今歲庚子之年，歲運太商，初運主運少角，客運太商，金運太過，木氣不升，春行秋令，肅殺過盛。又初之氣主氣為厥陰風木。故新冠肺炎雖屬寒疫[2]，由外邪而致，病以太陽寒水為主，但因去冬客氣為少陽相火，今春主氣為厥陰風木，故此病除以太陽寒水為病外，還兼少陽相火、厥陰風木之氣為患。筆者有幸隨杜教授團隊義診，現取其從六氣之風火診治病案與同道分享，以期共為抗疫盡力。

1 典型病案

患者女性，52歲，初診日期：2020年1月30日。

主訴：發熱咳嗽6 d。

現病史：患者家住武漢，2020年1月25日勞累后出現發熱，伴惡寒，自測最高體溫38.5℃，曾自行服用金葉敗毒顆粒、莫西沙星、鹽酸阿比多爾片，發熱無明顯改善，間斷發作，后逐漸出現刺激性咳嗽，咳少量白痰，伴胸悶氣促，口干苦，納差，時惡心嘔吐，無鼻塞、流涕，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無肢體抽搐等不適，繼續自行服藥，未見明顯緩解。1月27日于湖北省中醫院查血常規顯示：單核細胞絕對值0.70×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.10%。胸部計算機斷層掃描（CT）顯示：雙肺各葉散在大片淡薄磨玻璃灶，考慮病毒性肺炎可能性大（見圖1）。1月28日于當地醫院住院治療，入院測得體溫38.3℃，脈搏98次/min，呼吸 20次/min，血壓 135/87 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa，下同），指尖血氧飽和度95%。1月29日查血常規：白細胞2.78×109/L，中性粒細胞百分比75.40%，單核細胞百分比2.00%，單核細胞絕對值0.06×109/L，淋巴細胞絕對值0.63×109/L。超敏 C 反應蛋白（CRP）6.03 mg/L（0～1 mg/L）。肝腎功能、支原體、衣原體、流感病毒、降鈣素原、靜脈血培養等未見明顯異常。新型冠狀病毒核酸檢測：待確診。當地醫生予靜滴頭孢他啶每日4 g抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉每日80 mg抗炎、喜炎平注射液每日250 mg清熱解毒、鹽酸溴己新每日8 mg促進排痰、泮托拉唑每日80 mg護胃、干擾素霧化吸入抗病毒等治療，未見明顯緩解，遂來診。

既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，1995年行剖宮產，否認外傷、其他手術、輸血史。否認藥物、食物過敏史，否認家族遺傳病史。

圖1 患者胸部CT掃描結果Fig.1 Chest CT scan results of patients

刻診：發熱間作，惡風寒，肢冷，汗少，咽癢，刺激性咳嗽，咳嗽無明顯時間規律，痰少色白，胸悶氣短，乏力，心悸，納差，口干口苦，惡心嘔吐，大便正常，每日1～2次，小便清，眠差，難入睡，易醒。舌淡有齒痕，中有裂紋，苔白膩（見圖2A）。脈浮數稍弦（主管醫生代診）。

中醫診斷：風溫（少陽病，濕熱內結）。

西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。

治法：疏解少陽，清利濕熱。

首診處方：柴胡24 g，黃芩15 g，法半夏15 g，枳殼 15 g，桔梗 10 g，苦杏仁 15 g，蘆根 30 g，薏苡仁 30 g，冬瓜仁 30 g，紅花 10 g，淡豆豉 15 g，紫蘇葉 20 g，薄荷 10 g，干姜 15 g，甘草 5 g。3劑。

2月1日隨訪（接受中藥治療第1天）：患者訴腹瀉，水樣便，每日4～5次，無明顯腹痛，主管醫生予蒙脫石散、美腸安口服止瀉對癥治療后稍緩解。

2月2日隨訪（接受中藥治療第2天）：患者服藥前間斷發熱，服藥后持續發熱，今晨體溫37.4℃，汗少，納差較前稍改善，腹痛腹瀉未作，余同前。舌邊紅，有齒痕，苔黃膩稍干，有裂紋（見圖2B）。今日予加用丙種免疫球蛋白增強免疫力，每日20 g，靜滴。

2月3日隨訪（接受中藥治療第3天）：惡心嘔吐較前減輕，仍發熱，咳嗽，痰色稍黃，口干口苦，納差，無汗。舌象同前。復查胸部CT示病變范圍較前有所擴大，實變增多。予更方（2診處方）：蜜麻黃10 g，紫草 10 g，桂枝 15 g，石膏 60 g，苦杏仁 15 g，連翹 20 g，梔子 15 g，淡豆豉 20 g，柴胡 30 g，黃芩 15 g，法半夏 15 g，白茅根 60 g，葛根 45 g，石菖蒲20 g，白芷 15 g，厚樸 15 g，甘草 5 g，干姜 15 g。3劑。

圖2 患者舌象變化情況Fig.2 Changes of tongue picture in patients

2月4日隨訪（接受中藥治療第4天）：新型冠狀病毒核酸檢測回報：陽性。患者訴昨日服用2診處方半劑后于該晚9點體溫開始下降，現37.0℃，體溫下降后自覺饑餓感明顯，胃口好轉，咳嗽、胸悶氣短、口干苦、眠差較前好轉，仍汗少，腹瀉，小便正常。丙種球蛋白減至每日5 g，靜脈滴注。

2月5日患者自行加服克力芝后出現腹瀉、高熱無汗，予退熱栓后體溫暫時下降，但仍無汗，喘憋、乏力甚，口干口苦，痰中帶血絲，舌暗紅，苔黃厚干，有裂紋。2月6日予停用克力芝后，患者未再次出現腹瀉、發熱。2月7日檢測生化指標顯示：乳酸脫氫酶：335.5 U/L（80～245 U/L），白蛋白：28.19 g/L（35～55 g/L），球蛋白：36.79 g/L（20～35 g/L），白球比：0.77（1～2.5）。血常規顯示：中性粒細胞百分比：80.00%，淋巴細胞百分比：13.5%。超敏 CRP：＞10.00 mg/L（0～1 mg/L），C 反應蛋白：15.29 mg/L（0～10 mg/L）。后患者根據當地醫院防控要求轉入定點專家組，維持原方案繼續治療。后隨訪訴2月29日、3月4日查兩次核酸檢測陰性，2月29日查胸部CT提示病灶范圍較前縮小。3月5日查血常規示：白細胞：6.86×109/L，單核細胞百分比：10.30%、血小板：302.00×109/L，超敏CRP：1.52 mg/L。3月5日查生化示：谷草轉氨酶：69.9 U/L、谷丙轉氨酶：120.1 U/L、乳酸脫氫酶255.6 U/L、γ谷氨酰肽酶：79.6 U/L。無發熱，無明顯咳嗽咳痰、胸悶氣促、腹脹腹瀉等癥狀，納食可，二便調。

2 按語

初診辨證從少陽相火入手。黃元御云：“人之經氣，不郁則不盛，郁則陽盛而生熱。”[3]少陽樞機樞轉不利，火氣盛則熏蒸而發熱，如《四圣心源·少陽相火》云：“足少陽膽以甲木而化氣于相火。”[3]口苦，乃少陽本經提綱證，為足少陽膽甲木郁火上炎，脈浮數稍弦（主管醫生代診），乃邪郁少陽之象。口干為邪氣涉于陽明之地，如《四圣心源·少陽相火》云：“少陽之病，多傳陽明。”少陽樞機不利，胃失和降，則喜嘔；相火不能潛降于下則上刑肺金，故有咽癢、刺激性咳嗽；苔白膩，乃濕邪為患，痰白黏，手三焦氣化不利而痰濕內生，相火熏蒸，痰為火所煉而現黏；足少陽膽經支脈布胸中，膽經經氣不暢，氣機郁塞于胸中則胸悶；膽火內郁擾動心神則眠差；太陽之氣運行于皮表，須藉少陽之樞轉而外出，今邪陷少陽，不能行其樞轉之功，太陽經氣不能行于外則惡寒、肢冷；少陽之氣內合于手足厥陰，心悸為火熱流于厥陰心包所致。

杜教授以小柴胡湯法合千金葦莖湯化裁，《神農本草經》論柴胡專入膽經，而“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣”，配黃芩疏解少陽郁熱，手足少陽氣機通達，肺氣亦能承胃腸而降，更加蘆根清降肺胃，止渴除嘔，薏苡仁燥土清金，冬瓜仁消痰熱，清肺潤腸，合半夏助陽明之降，使邪有去路；枳殼、桔梗撥動氣機之升降；用紅花味辛，代桃仁行血瘀而調木之瘀滯，使肝中之血行不郁而化風，正所謂“治風先治血，血行風自滅”，淡豆豉宣通郁塞之氣；蘇葉溫肺降逆，并解散太陽未盡之邪；薄荷辛涼，可透解內在郁熱；干姜溫化太陰，以消內寒。

2診考慮由少陽轉入中見之厥陰。新冠肺炎疫癘之氣，一時難以清解，初診服辛散之柴胡，透熱于外，熱勢可出現短暫加重。舌尖轉紅為邪入厥陰心包，舌苔邊黃為邪郁于里而化熱。故服初診處方后出現高熱不退，其舌尖轉紅，舌尖候心與心包，心包替君主受邪，厥陰為邪熱所擾；舌苔黃膩，少陽三焦焦膜濕熱郁阻也。因防控要求，未能脈診。厥陰為陰之極，陰極而陽生，故厥陰不從標本，而從中見少陽之氣化。少陽，三焦也。《傷寒論集注》云：“經云：厥陰之上，風氣主之。所謂本也，病干本氣，故風消而渴也……夫三焦者，少陽也。經云：本之下，中之見也。厥陰中見少陽，故三焦之病也。”[1]故發熱、咳嗽者，風氣見于上；口干、口苦者，火熱見于中；腹瀉者，標陰泄于下。故2診取麻黃升麻湯之義立方，治厥陰標、本、中之氣，從陰分啟初陽透邪外出。方中麻黃，配伍桂枝、石菖蒲，啟陽氣于陰，以上達心包。白茅根中空有節，《神農本草經》認為可除瘀血、血閉，鄒澍言其“于至陰中得堅陽；使陽散于外”[4]，張錫純謂其“最善透發臟腑郁熱”[5]。白茅根入肺胃與肝，紫草入心包與肝，兩藥均可入血分，合用可涼血散血以息風，更清厥陰血中郁熱，治厥陰心包之本氣。白茅根又可甘寒生津以治風消，治厥陰之標陰。柴、芩清解中見之少陽火熱。葛根、白芷、石膏宣發陽明郁熱。梔子象心包[6]，其苦有似離中之陰爻；《本草經解》[7]謂連翹“得地南方之火味，入手少陰心經、手厥陰心包絡經……味苦清心”；豆為腎之谷，蒸發為豉，升腎中水陰以降心中之熱[6]，3藥配伍以佐助茅根、紫草清解心包之熱。干姜、半夏、厚樸溫中防邪陷太陰，并開利胃膈，杏仁降利肺氣，加甘草以調和諸藥。

杜教授認為厥陰風木之氣分為手厥陰心包及足厥陰肝木，手足厥陰均主血，故用藥需要除了疏解少陽之外，還需兼顧厥陰心包，使用涼血、散血之品從血分進行截斷，并扶助厥陰之一陰與少陽之一陽，防止邪熱入里傷血生風而進一步加重熱邪的發展。

患者服方半劑即退熱，胃口大開，此乃“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，故病有向愈之勢。周洋等[8]根據臨床觀察，認為服用克力芝抗病毒治療后，新冠肺炎患者出現腹瀉的比例明顯增加，而未服用克力芝患者腹瀉癥狀較發病時無明顯變化，并提出臨床處理時需注意原發癥狀與藥物不良反應的區別。患者服用克力芝后再次出現腹瀉，進而高熱無汗，從中醫考慮，升陽受遏，使得邪伏于內，故又發高熱，停用克力芝后，未再出現腹瀉、發熱，為正氣漸復。

3 討論

國醫大師鄧鐵濤說過：“溫病學說是仲景學說的發展。”并曾提出將傷寒與溫病逐漸融合為外感熱病，以熱病理論來統一傷寒與溫病學說的宏偉理論構想[9]。

傷寒與溫病都有衛氣營血表里之證型，但傷寒從六經進行辨證，六經氣化以寒濕為主，雖可兼風、火、燥，但六經還是一經[10]，六氣還是一氣，始終以扶陽為主。本例疫氣從口鼻入侵后致使少陽樞機不利，郁而化火，而溫病論邪留三焦，亦與傷寒中少陽病相同。溫病論治分消上下，對邪郁未伸者，宜從開泄以宣通氣機而達于肺。但溫病用藥偏于清，而柴胡偏于透而專達木郁，取“木郁達之”“火郁發之”之意。杜教授強調宜透而不宜過清，過清則容易使邪熱冰伏。柴胡稟一陽之氣而生，其有升陽透邪之功，對于六氣因郁滯而升降之機受阻者，可暢達郁陽而化滯陰，使陽唱陰隨。溫病可從肺逆傳心包，傷寒論中，少陽相火中見厥陰風木，且手少陽三焦之脈散絡心包，少陽相火不能正常下行之時，厥陰血分亦為熱所擾，故治療之時，除了疏解少陽之邪外，還需兼顧厥陰之氣，透解血分中之熱。然后兼顧他經的氣化而加入適當的藥物，使風火漸消于內。《長沙藥解》[3]論柴胡：“柴、芩清少陽經中之熱，亦即清厥陰血室之熱。”少陽火熱傳及厥陰血分者，配合宣通心包氣郁之連翹，清心包之梔子，將邪熱透轉于外。此雖與葉天士用藥不同，但理一致，只是因時不同，運氣不同而已。

杜教授由氣化之理辨少陽、厥陰之轉化，乃從其大也。且由于疫情的特殊性及義診的局限性，未能錄得其他風火論治之驗案，然亦不揣鄙陋，以期對醫者有所裨益。