輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石的效果對比研究

舒峰 劉宗來 胡忠貴 魯宏磊 張志 杜丹

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一，其中腎結石占泌尿系結石發病率的40%～50%[1]。超過30%的腎結石會引起疼痛、血尿、腎積水等并發癥，僅靠藥物及保守治療無效，需積極治療干預。目前常用的三種結石微創治療，如體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL），各有利弊，在臨床實踐運用中也存在一定的爭議[2]。如何選擇合理的治療方案成為擺在泌尿外科醫生和患者面前共同的難題，本研究回顧性分析2015年1月-2019年12月本院收治的286例直徑≤3 cm單側腎結石手術患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2019年12月本院收治的286例直徑≤3 cm的單側腎結石手術患者的臨床資料。納入標準：（1）均為單側腎結石；（2）既往無泌尿系手術病史；（3）不伴有心、肺等重要臟器功能衰竭；（4）能耐受麻醉及手術；（5）術前均經泌尿系彩超、泌尿系造影檢查、CT尿路造影+三維重建確診。排除標準：（1）近期有心肌梗死、腦梗死及合并嚴重心腦血管疾病；（2）合并腎臟腫瘤、多囊腎，既往有泌尿系嚴重的外傷；（3）合并其他嚴重的疾病，如糖尿病、冠心病、惡病質、凝血功能障礙等；（4）鹿角型或腎下盞結石，合并嚴重輸尿管狹窄或梗阻。男169例，女117例，年齡27～81歲，平均（54.1±4.5）歲。FURL組125例，多發結石55例，其中上盞結石27例，中盞結石22例，下盞結石41例，腎盂結石35例；PCNL組161例，多發結石72例，其中上盞結石30例，中盞結石37例，下盞結石52例，腎盂結石42例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 FURL組 術前患側輸尿管常規留置雙J管至少1周，患者取截石位，先用輸尿管硬鏡進入尿道、膀胱及輸尿管檢查后拔除雙J管，通過輸尿管硬鏡置入斑馬導絲后退出，在斑馬導絲引導下置入輸尿管軟鏡鞘，經輸尿管軟鏡鞘置入軟鏡抵達腎臟，找尋到腎結石后選用200 μm鈥激光光纖在功率20～30 W間粉碎結石至3 mm以下，再使用套石籃取出碎石。可用套石籃將結石移位至腎中盞或腎盂內進行碎石后再取出。針對結石大于3 cm且質地堅硬的結石為避免單次手術時間過長導致并發癥增加，不強求一次性碎石徹底，可選擇分期手術。術畢常規留置F6雙J管1根術后4周拔出，18F氣囊導尿管1根術后3～5 d拔出。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 PCNL組 患者取截石位，常規輸尿管硬鏡進入尿道、膀胱及輸尿管探查，后經尿道逆行置入輸尿管支架管，留置導尿管后改俯臥位，自輸尿管導管滴注生理鹽水形成人造腎積水。然后在床邊彩超引導下穿刺建立經皮腎通道，置入斑馬導絲后沿導絲放置擴張鞘，擴張至16～20F后置入腎鏡，在腎鏡直視下選用550 μm鈥激光光纖采用連續脈沖方式鈥激光碎石，鹽水沖出或取出碎石。彩超復查結石無殘留后沿穿刺通道分別置入6F雙J管和18F腎造瘺管。腎造瘺管術后3～5 d拔出，雙J管術后4～8周拔出。

兩組患者均采用插管全身麻醉，術后均常規臥床休息，予以抗炎、補液及對癥支持治療，動態觀察尿管、引流管情況，監測血常規、尿分析、尿液細菌培養及生命體征。術后第2天復查尿路平片以明確結石殘留及雙J管有無移位。出院4周復查泌尿系彩超、KUB+IVP、CTU等檢查判定結石清除率。

1.3 觀察指標及評價標準

統計兩組手術時間（從麻醉達到進鏡至放置雙J管結束）、術后疼痛評分（采用數字分級法：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛）、碎石清除率（術后4周復查無結石或殘余結石小于3 mm）、并發癥（術后出血、感染、泌尿系損傷）發生率、術后住院時間、住院費用等指標并進行對比分析。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0統計分析軟件，正態分布的計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

FURL組手術時間顯著長于PCNL組（t=-29.904，P<0.05）；PCNL組碎石清除率高于FURL組（χ2=5.248，P<0.05）；FURL組住院時間短于PCNL組，組間比較差異有統計學意義（t=-8.915，P<0.05）；FURL組術后疼痛評分與住院費用均低于PCNL組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥發生率分別為4.0%、6.2%，差異無統計學意義（χ2=-8.916，P<0.05），見表 3。

表2 兩組臨床指標比較

表3 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

泌尿系結石雖為泌尿系統良性常見疾病，但其發病率和復發率都很高，尤其是較大的結石及復雜性結石保守治療通常效果欠佳，易誘發陣發性絞痛、血尿、腎積水，甚至腎功能衰竭等并發癥，嚴重影響患者生活質量[3]。針對泌尿系結石的治療方法除了藥物排石、體外沖擊波碎石外，從早期的開放切開取石到相對微創的經皮腎鏡碎石取石，再到輸尿管軟鏡下碎石術，隨著工程材料學和光學技術的進展，碎石技術得以在微創外科乃至顯微外科的方向迅速發展。但是，無論是選擇哪一種方案均各有利弊，因此，不同類型的腎結石在手術方式的選擇和應用上仍存在一定的爭議。如何在減少患者創傷、保證成功率和降低治療費用的基礎上，結合患者疾病本身的特點，如結石大小、部位、腎臟解剖結構等，選擇合理的治療方案成為了泌尿外科醫生關注的焦點。

目前，PCNL仍是治療ESWL碎石困難、大于2 cm腎結石及復雜鹿角形腎結石的首選方案[4]。因PCNL是在彩超定位下針對固定目標的穿刺，可以不受輸尿管夾角或腎盂腎下盞夾角（infundibulopelvi angle，IPA）等解剖因素的干擾，從而提高結石清除率[5]。其技術難度主要在于建立理想的穿刺通路，從而避免損傷腎臟血管豐富區域及鄰近重要臟器[6]。從我們的經驗來看，術前充分地熟悉并了解結石的部位、大小、腎臟解剖特點，在彩超指引下準確定位可以避免類似并發癥的發生。研究結果顯示，PCNL較FURL可有效縮短手術時間，碎石清除率也相對較高，但患者疼痛評分高、住院時間長、住院費用高。自Marshall于1964年首次采用輸尿管軟鏡檢查輸尿管結石以來，新型輸尿管鏡的不斷開發及輸尿管軟鏡相關輔助設備制造技術的進步，使其在上尿路疾病尤其是腎結石的診斷和治療上取得了長足的進步[7]。文獻[8]報道，輸尿管軟鏡對單個、中等大小的腎結石碎石成功率分別為87.8%、60.4%，要明顯優于ESWL，而且新一代軟性輸尿管腎鏡主動彎曲可達280°，末端6.7～7.2 cm鏡頭部分能進行二次偏移，對于95%以上的腎臟集合系統區域軟鏡均能無“死角”碎石或探查，已成為替代ESWL治療小于2 cm腎結石的較好方式。文獻[9]建議：1.5 cm以下腎臟結石及2 cm以下的腎下盞結石，軟性輸尿管腎鏡手術均可作為一線治療方式。但輸尿管軟鏡處理腎盂腎下盞夾角（infundibulopelvi angle，IPA）過小的下盞結石仍存在一定的局限性[10]。主要的難點在于軟鏡往往需要在大角度主動彎曲的基礎上，結合鏡身的被動彎曲能方能勉強進入下盞空間，不方便操作且易導致軟鏡損傷[11]。此外，對于3 cm以上的結石，軟鏡鈥激光下碎石手術時間長，容易導致其他并發癥發生，常不能一次徹底治愈。腎下盞結石重置移位到腎盂或中上腎盞再行激光碎石，可顯著提高碎石的有效率；較大的結石通過調整不同的激光功率及運用“蠶食”碎石法可較好地解決這一問題；3 cm以上的結石則盡量分期手術進行，并發癥少且能被患者所接受[12]。

有報道顯示，輸尿管鏡技術并發癥總發生率為2%～8%，與主張先行輸尿管硬鏡檢查相關，單純輸尿管軟鏡手術導致的嚴重并發癥發生率不超過1%，主要有輸尿管損傷、發熱和感染及輸尿管狹窄或閉鎖等[13]。硬鏡只起觀察的作用，引起并發癥的其主要原因還是軟鏡反復進出及調整變化角度所引起腎臟、輸尿管黏膜的損傷，這類損傷通常在放置雙J管保守治療后可逐漸恢復。FURL術后早期并發癥有出血、腎絞痛、泌尿系感染、輸尿管支架綜合征等，給予抗炎、止血、局部制動等對癥治療即可緩解。輸尿管狹窄、支架表面結石形成、輸尿管碎石堵塞等并發癥發生率較低，通常與操作粗暴、手術時間過長有關，如果結石較大或質地硬則不應強求一次手術徹底清除，熟練的手術醫生術中精細操作、避免副損傷即可有效降低此類并發癥的發生。PCNL雖然碎石清除率較FURL高，但穿刺建立通道相對于軟鏡利用自然腔道來說創傷仍要大得多，且并發癥較多，如出血、腎周膿腫、泌尿系感染、尿瘺及鄰近器官損傷等。PCNL因手術創傷大，一旦損傷通常為不可逆性，嚴重者可能需行再次手術治療。因此，術中充分了解病情及患者手術區域解剖結構特點、術中彩超準確定位是保證手術順利的重要因素[14-15]。本研究中，兩組手術均由同一組經驗豐富外科醫生完成，患者的并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），提示精細的操作可能避免不必要的并發癥產生，兩種手術方式均技術成熟、安全可靠。

相信隨著內鏡技術和醫療設備的進步，PCNL或FURL的安全性、可靠性均會大幅提高，患者也能從中受益。本研究結果顯示，雖然FURL在住院時間和住院費用上占優勢，但是碎石清除率低于PCNL，尤其是復雜結石更是增加了手術難度。因此，無論選擇何種方案，其治療效果仍有賴于規范化的治療及術者的操作水平和臨床技能。只有根據具體的病情，嚴格把握手術指征，兼顧患者的個體差異，如身體狀況、結石的大小位置、腎臟解剖結果、經濟承受能力等選擇合理的術式，強調個性化治療，方能為患者制定出最優方案。