跗骨竇入路解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型不同亞型跟骨骨折效果分析

曹雨 喬曉光 楊永合 于海峰 李少剛 孫貴耀 樊濤 王貴賓 鄭輝

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的65%～70%，對(duì)于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療已廣泛應(yīng)用。跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路是現(xiàn)在最常應(yīng)用的切開(kāi)復(fù)位手術(shù)方式，由于跟骨外側(cè)面軟組織覆蓋較少，而該入路剝離組織較多，易造成血管、神經(jīng)及肌腱損傷，從而該入路術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚壞死、感染，內(nèi)固定物外露，甚至跟骨骨髓炎[1-2]。近年來(lái)，微創(chuàng)理念不斷深入，越來(lái)越多的微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用于跟骨骨折。在這些微創(chuàng)技術(shù)中，跗骨竇入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折備受青睞。跗骨竇入路適用于大部分跟骨骨折，特別是SandersⅡ型，嚴(yán)重的SandersⅣ型不宜使用[3]。而對(duì)于移位嚴(yán)重的SandersⅢ型跟骨骨折應(yīng)用跗骨竇入路存在爭(zhēng)議。因此，本研究分析了2015年1月-2018年1月75例采用跗骨竇入路解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折的臨床效果，并按照Sanders分型不同亞型的治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月收治的SandersⅢ型跟骨骨折患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折均為新鮮閉合性跟骨骨折，受傷到住院時(shí)間小于2周；術(shù)前拍攝跟骨CT，符合SandersⅢ型跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：跟骨開(kāi)放性骨折；存在全身其他部位的骨折或者臟器損傷；既往無(wú)足踝部疾病、外傷史；無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病等。本組75例SandersⅢ型跟骨骨折，其中ⅢAB型31例、ⅢAC型24例、ⅢBC型20例；男58例，女27例；年齡25～64歲，平均（46.6±6.2）歲。高處墜落傷69例，重物砸傷1例，交通事故5例。術(shù)前均行跟骨軸側(cè)位X線及CT檢查，患肢石膏臨時(shí)固定，待皮膚條件允許后行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均（6.0±1.6）d。

1.2 方法

麻醉方法采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，患肢上充氣止血帶，壓力350 mm Hg。跗骨竇入路：切口起自腓骨尖下方1.5 cm至第4跖骨基底，長(zhǎng)5～6 cm，切口可向兩端延長(zhǎng)。切開(kāi)皮膚后，淺層注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，深層可見(jiàn)腓骨長(zhǎng)、短肌肌腱，保護(hù)腱鞘，拉鉤將腓淺神經(jīng)與腓骨肌肌腱一同牽向下方，顯露距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，后方可見(jiàn)跟腓韌帶，切開(kāi)上述組織，可以充分暴露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，切口前方可以顯露跟骰關(guān)節(jié)面。跟骨結(jié)節(jié)垂直鉆入直徑3.0 mm斯失針，利于固定針?lè)磸?fù)內(nèi)、外翻跟骨，同時(shí)向后下方牽引跟骨，以恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度和高度。直視下以距骨關(guān)節(jié)面做參考，恢復(fù)塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，擠壓跟骨外側(cè)壁，見(jiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，由跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)向前打入直徑1.5～2.0 mm克氏針臨時(shí)支撐固定。保護(hù)腓淺神經(jīng)與腓骨肌腱，做跟骨外側(cè)壁的骨膜下剝離，選取合適規(guī)格的跟骨外側(cè)鋼板后，通過(guò)跗骨竇入路將鋼板放置于跟骨外側(cè)壁，一般用一枚螺釘臨時(shí)固定鋼板，術(shù)中透視見(jiàn)骨折、關(guān)節(jié)面復(fù)位，以及鋼板位置滿意后。首先固定后關(guān)節(jié)面下方的鋼板螺釘孔，此處螺釘鉆孔時(shí)應(yīng)指向載距突，擰入螺釘后關(guān)節(jié)面達(dá)到固定并恢復(fù)跟骨寬度，再分別向跟骨前方與跟骨結(jié)節(jié)鉆孔，擰入螺釘。螺釘固定時(shí)，可利于克氏針糾正跟骨內(nèi)翻。在跟骨結(jié)節(jié)鉆孔時(shí)，跗骨竇切口不能顯露鋼板螺釘孔時(shí)，可單獨(dú)做小切口擰入螺釘。去除所有固定針，再次透視復(fù)位質(zhì)量和螺釘長(zhǎng)度合適后，放置傷口引流管，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，予以消腫、止痛對(duì)癥處理。術(shù)后24～48 h拔出傷口引流管后復(fù)查跟骨軸位和側(cè)位X線片。定期傷口換藥，視傷口情況拆線。術(shù)后6、12周及1年復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況逐步指患肢康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后切口并發(fā)癥情況（感染、皮瓣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等）。通過(guò)跟骨軸、側(cè)位X線片測(cè)量跟骨寬度（載距突水平跟骨寬度）、B?hler角和Gissane角，對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后測(cè)量值。比較術(shù)前及術(shù)后1年患者美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland足部評(píng)分，并按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后1年患者足部功能恢復(fù)情況，優(yōu)：90～100分，無(wú)疼痛感，行走正常；良：75～89分，輕微疼痛，行走基本正常；可：50～74分，明顯疼痛伴輕度跛行；差：低于50分，劇烈疼痛伴嚴(yán)重跛行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同亞型組間比較應(yīng)用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～16個(gè)月，平均（13.0±0.8）個(gè)月。骨折均正常愈合，愈合時(shí)間9～13周，平均（10.8±1.6）周。術(shù)后切口延遲愈合2例，細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)（-），經(jīng)傷口換藥后4周拆線。腓腸神經(jīng)損傷1例，遺留有足部外側(cè)皮膚感覺(jué)減退。上述并發(fā)癥均發(fā)生于ⅢBC型。隨訪未出現(xiàn)切口深部感染、血腫、腓骨肌腱炎、骨折再移位等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較

術(shù)后患者跟骨寬度、B?hler角、Gissane角均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），不同亞型術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1至表3。

表1 手術(shù)前后患者跟骨寬度比較 [mm，（±s）]

表1 手術(shù)前后患者跟骨寬度比較 [mm，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB型（n=31） 61.20±1.40 42.40±1.50 1.518 <0.05ⅢAC型（n=24） 60.50±1.50 44.70±1.40 1.202 <0.05ⅢBC型（n=20） 61.80±1.10 45.80±1.40 5.341 <0.05 F值 2.832 2.476 P值 >0.05 >0.05

表2 手術(shù)前后患者B?hler角比較 [°，（±s）]

表2 手術(shù)前后患者B?hler角比較 [°，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB 型（n=31） 8.80±2.40 31.50±3.20 4.976 <0.05ⅢAC 型（n=24） 8.50±2.60 29.70±3.30 5.429 <0.05ⅢBC 型（n=20） 8.40±2.30 28.40±3.20 4.011 <0.05 F值 0.683 0.877 P值 >0.05 >0.05

表3 手術(shù)前后患者Gissane角比較 [°，（±s）]

表3 手術(shù)前后患者Gissane角比較 [°，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB 型（n=31） 97.40±4.20 129.50±5.10 8.864 <0.05ⅢAC 型（n=24） 97.60±4.80 127.90±4.90 6.042 <0.05ⅢBC 型（n=20） 95.80±4.30 126.80±4.80 5.346 <0.05 F值 0.815 0.924 P值 >0.05 >0.05

2.3 手術(shù)前后患者M(jìn)aryland足部評(píng)分比較及術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后1年患者M(jìn)aryland足部評(píng)分為（91.85±4.33）分，高于術(shù)前的（5.60±0.60）分，且術(shù)后ⅢAB型Maryland足部評(píng)分高于ⅢAC型、ⅢBC型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4；術(shù)后不同亞型恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表4 手術(shù)前后患者M(jìn)aryland足部評(píng)分比較 [分，（±s）]

表4 手術(shù)前后患者M(jìn)aryland足部評(píng)分比較 [分，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB型（n=31） 5.62±0.62 93.24±2.52 8.864 <0.05ⅢAC型（n=24） 5.56±0.42 90.50±3.08 6.042 <0.05ⅢBC型（n=20） 5.57±0.74 88.49±3.27 5.346 <0.05 F值 0.21 48.215 P值 >0.05 <0.001

表5 術(shù)后1年不同分型恢復(fù)情況

2.4 典型病例

患者，男，45歲，術(shù)前跟骨CT示骨折線位于A線和C線，故分型為SandersⅢAC型跟骨骨折，且距下關(guān)節(jié)面塌陷骨折移位。應(yīng)用跗骨竇入路行骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后復(fù)查跟骨X線、CT示距下關(guān)節(jié)面復(fù)位，跟骨三維形態(tài)恢復(fù)，內(nèi)固定物置入位置滿意，見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的65%～70%，對(duì)于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療已廣泛應(yīng)用。跟骨骨折手術(shù)的目的：（1）重建距下關(guān)節(jié)面，尤其是后關(guān)節(jié)面；（2）恢復(fù)跟骨高度；（3）恢復(fù)跟骨寬度；（4）必要時(shí)重建跟骰關(guān)節(jié)的正常關(guān)系；（5）必要時(shí)融合跟距關(guān)節(jié)[4-5]。跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路最經(jīng)典的就是外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口，由于該切口易導(dǎo)致術(shù)后感染、延期愈合，內(nèi)固定材料及骨外露，甚至引發(fā)跟骨骨髓炎，一旦發(fā)生以上情況，往往對(duì)于患者和醫(yī)生都是災(zāi)難性的，可想而知患者預(yù)后將會(huì)很差。這些并發(fā)癥促使微創(chuàng)技術(shù)得以發(fā)展。本研究選取經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折，該入路可在直視下重建跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)[6]，為跟骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供良好的基礎(chǔ)，且傷口愈合時(shí)間短，有效減少了皮瓣壞死及切口并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究在術(shù)后早期出現(xiàn)2例傷口延遲愈合，腓腸神經(jīng)損傷1例，感染發(fā)生率為2.6%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)[7]報(bào)道的外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口的感染率（20%），且所有病例在隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)切口深部感染、血腫、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥。

3.2 內(nèi)固定物的選擇

跟骨骨折的內(nèi)固定物包括空心螺釘固定與鋼板固定，相較空心螺釘固定，鋼板固定在維持恢復(fù)、維持跟骨解剖三維形態(tài)方面更具優(yōu)勢(shì)，特別是針對(duì)損傷相對(duì)嚴(yán)重的SandersⅢ型跟骨骨折。臨床常見(jiàn)的鋼板形態(tài)眾多，本研究采用跟骨外側(cè)解剖鎖定鋼板固定治療跟骨骨折，選擇性置釘，多維度螺釘固定維持跟骨骨折復(fù)位。同時(shí)鋼板內(nèi)設(shè)計(jì)了載距突置釘孔，更加準(zhǔn)確地將螺釘擰入載距突，達(dá)到了最大的把持力，極大降低了術(shù)后后關(guān)節(jié)面骨塊發(fā)生再移位的可能性，同時(shí)對(duì)復(fù)位后的后距下關(guān)節(jié)面起到一定的支撐作用，增加了骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了基礎(chǔ)[8-9]。

3.3 Sanders分型的意義

Sanders指出跟骨骨折治療成功與否的重點(diǎn)是：隨著骨折線的增加，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的難度逐漸提高[10]。由此，基于CT冠狀位劃定了3條潛在的骨折線：A、B兩條骨折線縱向?qū)⒏堑暮缶嘞玛P(guān)節(jié)面均分為3份，骨折線C齊平于后距下關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣，這三條潛在骨折線把跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分成了四型：Ⅰ型指所有移位<2 mm的骨折；Ⅱ型指存在1條骨折線、2個(gè)骨折塊的骨折；Ⅲ型指存在2條骨折線、3個(gè)骨折塊的骨折；Ⅳ型指骨折線≥3條、骨折塊≥4部分的骨折，以及嚴(yán)重的粉碎性跟骨骨折。Sanders分型的重要意義在于明確提示骨折線位置、損傷程度、為治療策略提供依據(jù)。

臨床中對(duì)SandersⅡ型跟骨骨折采用跗骨竇入路治療的報(bào)道最多，已被證實(shí)療效確切。但針對(duì)更嚴(yán)重的SandersⅢ型應(yīng)用跗骨竇治療仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者提出簡(jiǎn)單的Ⅲ型骨折適用于跗骨竇微創(chuàng)入路。外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口、微創(chuàng)跗骨竇切口等，都能夠順利暴露并復(fù)位A、B骨折線，但外側(cè)切口不易判斷跟骨內(nèi)側(cè)以及距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，難以準(zhǔn)確載復(fù)位距突骨折及恢復(fù)跟骨寬度，所以涉及C線的跟骨骨折往往需要考慮內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口[11]。

圖1 SandersⅢAC型跟骨骨折

3.4 治療體會(huì)和總結(jié)

依據(jù)本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用跗骨竇入路解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型效果確切，三種亞型治療后的跟骨影像學(xué)參數(shù)、解剖形態(tài)和功能評(píng)分均明顯改善。對(duì)于本研究的治療體會(huì)：（1）跗骨竇入路具有微創(chuàng)，對(duì)軟組織損傷小的特點(diǎn)，術(shù)后切口并發(fā)癥較少，縮短患者住院時(shí)間。（2）應(yīng)用跗骨竇入路可以有效顯露跟骨后距關(guān)節(jié)面，為成功復(fù)位關(guān)節(jié)面提供了良好的視野。結(jié)合解剖鎖定鋼板的固定，保證了跟骨解剖形態(tài)的維持與支撐，同時(shí)鋼板內(nèi)設(shè)計(jì)了載距突置釘孔，更加準(zhǔn)確的將螺釘擰入載距突，有利于跟骨寬度的恢復(fù)，增加了穩(wěn)定性。（3）術(shù)中遇到的問(wèn)題，對(duì)于ⅢAC型和ⅢBC型的骨折，由于骨折涉及C線，內(nèi)側(cè)柱骨塊在復(fù)位和維持固定上相對(duì)困難，特別是ⅢBC型內(nèi)側(cè)塌陷的骨折塊較小，術(shù)中操作難度提升。術(shù)后早期3例切口出現(xiàn)皮緣壞死和腓腸神經(jīng)損傷均發(fā)生在ⅢBC型骨折，可能與術(shù)中由于內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位困難，導(dǎo)致?tīng)坷つw軟組織時(shí)間過(guò)久有關(guān)。對(duì)于涉及C線的骨折，可考慮內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，內(nèi)側(cè)作為輔助切口，便于內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位，載距突更為有效固定，彌補(bǔ)了單側(cè)切口的不足。（4）在SandersⅢ型跟骨骨折不同亞型之間，患者術(shù)后跟骨寬度、Bohler角、Gissane角和優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異，但結(jié)果顯示ⅢAB型的總體Maryland評(píng)分最高。（5）由于本研究樣本量偏小和隨訪時(shí)間有限，不同術(shù)者，手術(shù)技術(shù)等客觀因素影響，對(duì)于不同亞型SandersⅢ型跟骨骨折之間應(yīng)用跗骨竇入路的療效研究還需要更大樣本和更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。