中華眼鏡蛇咬傷致嚴重呼吸衰竭的護理分析

黃雁翎 程明峰 陳美華 沈芳華

眼鏡蛇是我國較為常見的一種劇毒蛇，多分布于長江以南，近些年我國毒蛇咬傷的發病率在逐漸提升，其中眼鏡蛇最為常見[1]。福建地區眼鏡蛇屬于中華眼鏡蛇，而根據相關調查研究顯示，眼鏡蛇咬傷的發病率占蛇咬傷發病率的第2位，可在短時間導致患者出現嚴重呼吸衰竭，對患者的生命健康造成嚴重威脅，對于眼鏡蛇咬傷的主要治療方法為抗蛇毒血清，可有效降低患者死亡率[2]。所以對患者進行及時的搶救并加強護理干預能有效提高搶救成功率，降低死亡率[3]。基于此，本研究以2017年1月-2019年10月于筆者所在醫院接受治療的60例中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者為研究對象，分析和研究眼鏡蛇咬傷致嚴重呼吸衰竭的有效護理方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月-2019年10月于筆者所在醫院接受治療的60例中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者。納入標準：全部患者均經臨床確診為中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭。排除標準：并發其他嚴重疾病；具有嚴重精神障礙無法有效交流；中途退出本次研究。使用隨機分組法分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組男22例，女8例；年齡18～52歲，平均（36.4±10.2）歲；咬傷部位均為四肢。觀察組男20例，女10例；年齡19～51歲，平均（36.1±10.4）歲；咬傷部位均為四肢。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。全部患者及家屬均為知情自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規護理干預。（1）首先為所有患者實施傷口處理，患者被咬傷后將繩子綁扎在傷肢近心部位，可以防止毒性擴散，應用2%過氧化氫對傷口進行清洗，將污物及毒牙清除干凈。（2）為所有患者實施破傷風抗毒素常規肌肉注射。（3）監測所有患者基本生命體征：呼吸、血壓、體溫、心率。（4）普通宣教及常規心理護理，增強患者面對疾病的信心，很多患者及家屬因為信心不足想要放棄治療，做好患者家屬的心理疏導工作，使家屬能夠配合治療和護理。觀察組在對照組的基礎上采取針對性護理干預，主要內容包括如下。（1）急救護理。早期及時有效的急救護理對于提高搶救成功率十分重要，中華眼鏡蛇的毒素為混合毒，對機體的作用具有一定的復雜性。因為蛇毒將肌肉傳導阻斷，臨床癥狀多表現為神經中毒，進而導致患者出現呼吸麻痹。所以及時進行搶救并正確處理傷口十分重要，并且越早效果越好。患者被咬傷后將繩子綁扎在傷肢近心部位，可以防止毒性擴散，當患者出現呼吸困難時及時給予氣管插管，使用人工機械通氣。除此之外，在搶救過程中還應使用蛇毒血清，將患者轉至ICU進行生命體征的監測工作，為患者贏得搶救時間。同時還要預防腦死亡，使用冰帽保護患者腦細胞，2 h更換1次冰水。及時建立靜脈通道，保證急救解毒藥物的及時輸入。（2）傷口護理。迅速檢查患者的傷口，對于四肢受傷的患者來說，如果受傷時間<30 min應進行制動患肢，臨近傷口5～10 cm近心部位綁扎止血帶，30 min后放松2～3 min，達到阻斷毒液擴散和淋巴液回流的效果，防止毒素進入。除此之外，患者接受治療時要遵守無菌操作的原則，順沿咬痕位置，以“十”字切開，使用過氧化氫幫助患者清理傷口，達到沖洗和排毒的效果，對傷口進行消毒，抗蛇毒血清外涂被咬傷的牙痕部位，達到中和局部蛇毒的效果[4]。對于腫脹的患肢，使用刀片小口切開，達到減壓效果，垂直平放患肢，用三黃散：黃芩、黃連、黃柏按1∶1∶1的比例，研成粉，用蜂蜜與涼開水按1∶1的比例，調三黃散呈糊狀敷于腫脹處，涂藥范圍大于腫脹處1～2 cm，厚度3 mm，傷口及切口處不涂藥，外包牛皮紙保護，避免污染被服，1次/d，每次涂藥前用生理鹽水將前一次所涂藥清洗干凈擦干后再涂藥。（3）使用抗毒血清的護理。對于抗毒血清的使用要盡早盡快。早期使用抗毒血清能夠有效提高搶救率。在抗毒血清送達之前，首先為患者靜脈注射地塞米松，劑量為20 mg，并給予患者破傷風抗毒素和抗生素，以防發生感染或破傷風。因為抗毒血清屬于免疫血清制劑，對人體具有抗體性和抗原性，在注射時存在出現變態反應的概率，輸注過程中密切觀察不良反應，提前準備好抗過敏性休克藥物如腎上腺素等。（4）藥物護理。因為中華眼鏡蛇毒將神經到肌肉的傳導阻斷，導致橫紋肌癱瘓，患者出現呼吸麻痹，所以應給予患者抗橫紋肌癱瘓藥物，新斯的明藥效明顯，可以對橫紋肌的N1受體產生興奮作用，能夠有效改善傳導效果[5]。部分患者入院后發生全身肌肉麻痹，呼吸肌出現癱瘓，每日認真評估患者呼吸肌功能情況，遵循醫囑給予患者藥物，防止藥物過量導致發生不良反應，如痙攣、抽搐等。（5）呼吸功能的監測。中華眼鏡蛇毒是神經毒的一種，能夠導致神經肌肉發生阻斷，導致患者呼吸衰竭。所以護理人員要嚴密觀測患者呼吸功能。第一，應保證呼吸道的暢通，及時為患者吸痰，每次吸痰時間不可>15 s，如果患者痰液較多，需通過多次吸痰吸出。第二，如果患者出現呼吸不暢，呼吸頻率發生劇烈變化，立即建立人工氣道，予以呼吸機輔助呼吸。密切觀察管道銜接是否嚴密，氧氣道是否功能良好，氣管插管位置是否良好。第三，嚴密監測患者的血氣分析，出現不良反應時及時上報醫師，以防發生缺氧現象。意識清醒的患者指導其進行呼吸功能鍛煉，早期予以吹口哨，后過渡到吹氣球，呼吸訓練器進行呼吸功能訓練。（6）心肝腎功能檢測。中華眼鏡蛇毒不僅會對患者的呼吸功能造成損害，同樣也對心肌、腎臟和肝臟有一定的損害。所以護理人員應嚴密觀察患者心率，并認真觀察患者皮膚是否具有黃染，記錄號患者各項癥狀。除此之外，定期對患者的心肌酶指標進行監測，及時向主治醫師匯報。（7）嚴密觀察患者病情。護理人員要認真觀察患者瞳孔變化情況及意識，定時為患者測量體溫、脈搏、血壓、呼吸，如果發現不良反應及時匯報主治醫師，配合搶救工作。對患者進行頭部冰敷，保護患者腦細胞。蛇的種類的不同、毒性的強弱以及患者個體的差異都會導致患者中度癥狀的不同，應定期為患者進行尿常規、血常規、便常規檢查并準確記錄，如果發現不良反應應及時匯報主治醫師，配合搶救工作。（8）中藥口服或鼻飼利尿解毒。患者入院后予以三草湯：白茅根30 g，車前草30 g，鬼針草60 g煎水，根據病情2～3劑/d，當茶飲或分次鼻飼。（9）患者心理干預。經過治療后部分患者因為呼吸麻痹無法言語，但是意識清醒，所以避免在患者面前談論關于疾病的話題，防止對患者造成刺激。應告知患者可以通過有效的治療幫助患者恢復呼吸功能，向患者出示成功治愈病例增強其信心，緩解患者焦慮、不安的情緒，增強患者的治療依從性。（10）做好病房衛生工作。在蛇毒的作用下患者免疫力較差，機體抵抗力弱，所以醫護人員應為患者營造一個良好的治療環境，做好通風工作，保持病房干燥，定期為患者清理病房用品，幫助患者更衣。并協助患者翻身，以防出現壓瘡。待患者意識清醒時引導患者咳嗽，以防出現肺部感染[6]。（11）加強健康宣教工作。叮囑患者在容易出現眼鏡蛇的地方要穿長衣長褲，夜晚勞作需要戴好照明設備，戴好手套。向患者及家屬講解被中華眼鏡蛇咬傷后的自救方法，首先要冷靜，不要驚慌或者逃跑，制動傷肢能夠有效減慢吸收毒素[7]。可以使用繩子或者不條帶包扎好傷肢。完成處理后及時前往鄰近的醫院接受治療。如果病情發展較慢的情況下可前往技術能力較強、呼吸設備先進的醫院接受治療。只有及時、有效的排除和消毒，接受相應的治療和護理才能有效提高患者的搶救成功率[8]。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較兩組入院處置時間、吸氧時間及住院時間。使用醫院自制的護理滿意調查表對兩組護理滿意度進行評估，共分為滿意（>80分）、一般滿意（60～80分）和不滿意（<60分）三項指標，總滿意率=（滿意+一般滿意）/總例數×100%。對比兩組干預后血氣分析指標，主要包括動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統計學處理

使用SPSS 20.0對本次研究所得數據進行處理和分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理滿意度比較

觀察組護理總滿意度為93.33%（28/30），高于對照組的66.67%（20/30），差異有統計學意義（χ2=15.031，P<0.05）

2.2 兩組入院處置時間、吸氧時間、住院時間比較

觀察組入院處置時間、吸氧時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組入院處置時間、吸氧時間及住院時間比較 （±s）

表1 兩組入院處置時間、吸氧時間及住院時間比較 （±s）

住院時間（d）觀察組（n=30） 20.62±6.34 6.21±3.22 5.01±1.42對照組（n=30） 38.01±7.01 9.77±3.36 7.52±1.39 t值 8.799 7.2001 6.703 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 入院處置時間（min）吸氧時間（h）

2.3 兩組護理后血氣分析指標比較

護理后觀察組PaO2、PaCO2均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護理后血氣分析指標比較 [mm Hg，（±s）]

表2 兩組護理后血氣分析指標比較 [mm Hg，（±s）]

組別 PaO2 PaCO2觀察組（n=30） 94.3±5.2 38.6±5.2對照組（n=30） 78.6±7.1 46.3±6.3 t值 10.548 4.437 P值<0.05 <0.05

3 討論

中華眼鏡蛇具有較強的混合性毒素，也被稱為神經毒素或血循毒素，中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭的主要臨床表現為疼痛、惡心、嘔吐、頭暈、呼吸困難，嚴重者可能會出現四肢無力、語言困難、全身癱瘓等[9]。患者開始被中華眼鏡蛇咬傷具有強烈的疼痛感，約10 min會出現麻木感，渾身畏寒發熱，1～2 h可能會出現視力模糊、嘔吐、呼吸困難等，但是患者的神志一直保持清晰，如果不進行及時搶救會導致患者死于嚴重呼吸衰竭[10]。所以對于中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者來說進行及時有效的治療和護理十分重要。

中華眼鏡蛇毒是混合毒素的一種，主要成分為神經毒。神經毒主要對突觸后運動終板的煙堿型乙酰膽堿受體產生作用，將去極化阻斷進而達到阻斷神經肌肉傳導的目的，導致患者的呼吸機麻痹而死亡。毒蛇咬傷病情復雜，臨床治療及護理具有較高的難度系數，對護理水平也提出了更高的要求，患者預后不但與毒蛇毒性等關系密切。受傷后能夠得到合理有效的救治及護理對其生存質量也會產生較大的影響。受傷早期為患者提供有效及時的救治，可確保病情控制效果，以防患者出現器官功能衰竭等并發癥并可降低患者死亡率[11]。傳統護理無法激發護理人員的工作積極性及主動性，護理人員被動執行醫囑，工作效率較低且無法保證護理質量。循證護理不但能夠使護理人員的工作主動性得到充分調動，同時還可使其發現問題及處理問題的能力得到提高，有助于使護理工作的盲目性及主觀性得到避免，保證護理工作有據可依、有章可循，可大大節省救治及護理時間，可改善患者生存質量，為患者贏得寶貴的時間[12]。觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者入院處置時間、吸氧時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。所以對中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者進行有效的護理干預十分重要。除此之外，經過干預后觀察組血氣分析指標（PaO2、PaCO2）均明顯優于對照組，該結果也說明對患者采取針對性護理有助于改善患者血氣分析指標及通氣功能。

綜上所述，對中華眼鏡蛇咬傷致嚴重呼吸衰竭患者來說，護理人員采取針對性護理干預有助于改善患者血氣分析指標，減少患者住院時間，加快患者的康復進程。