高危胸痛標準化診治思維培訓體系的構建及效果評價＊

解靜榮 馮梅 閆淑芳 馬捷 郝秋虎 左川 戴向軍

急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動脈夾層及張力性氣胸是臨床常見的四種高危型急性胸痛，其共同特點是具有強烈時間依賴性，病情進展迅速，錯過最佳治療窗往往會導致患者死亡。對高危胸痛患者給予快速鑒別診斷，同時對其危險性進行準確評估并做出及時正確處理，仍然是臨床醫師面臨的巨大挑戰。為了提升醫務人員應對高危胸痛的綜合診治能力，建立一套科學、可行的培訓體系，系統、深入的培訓勢在必行。筆者所在醫院以《胸痛中心建設中國專家共識》為指導[1]，采用質性研究與量性研究相結合的研究方法，構建高危胸痛標準化診治思維培訓體系，以挪度公司SimMan 3G為訓練載體，通過模擬真實臨床病例和情境對120名醫師開展培訓取得一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫院及市人民醫院急診醫學科、ICU、呼吸科、心血管內科、血管外科、消化科等多學科醫師為研究對象。納入標準：（1）胸痛相關科室臨床一線值班醫師；（2）具有一定的專業基礎理論知識和急救技能；（3）未參加過類似培訓。排除標準：（1）無臨床醫師資格證書；（2）從事臨床醫療管理的人員；（3）未完成全程培訓。2017年10月-2018年12月分期開展培訓12期，每期通過招募方式隨機選擇不同科室醫師10名，共計120名。男48名，女72名；初級、中級、高級職稱各占50%、40%和10%。研究對象均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 建立導師團隊 課程導師團隊共7名，由筆者所在醫院急診醫學科、心血管內科、臨床技能培訓中心等具有多年臨床授課和實踐經驗的專家組成，所有導師均參加過協和、華西醫院醫學模擬師資培訓并獲取證書。通過查閱國內外相關文獻、共識及指南，結合臨床實際構建高危胸痛標準化診治思維培訓體系并實施培訓和考核工作。培訓、考核前師資團隊開會討論，進行同質化培訓，達到統一認識及統一標準后，再對受訓人員分批開展培訓及考核。

1.2.2 培訓體系構建 以胸痛專業知識內容為基礎、借鑒《胸痛中心建設中國專家共識》《胸痛規范化評估與診斷中國專家共識》等[2]，建立從高危到低危，從時間窗的嚴格到不嚴格的降低梯診治思維流程，以提高臨床思維能力和綜合診治能力為核心內涵，構建高危胸痛標準化診治思維培訓體系。整個培訓體系分為4個模塊：（1）基礎理論模塊。節選人民衛生出版社出版的《內科學》教材及《胸痛中心建設中國專家共識》《胸痛規范化評估與診斷中國專家共識》等關鍵內容作為高危胸痛標準化診治思維培訓體系的理論支持和前期自學資料。（2）模擬設備及場景模塊。建立模擬病房，配備挪威Laerdal公司生產的SimMan 3G智能模擬人及其自帶的軟件操作、病例編寫模擬系統，攝像及投影系統，多功能監護儀、手持雙相波除顫儀、無創呼吸機、簡易呼吸器、經口氣管插管箱、聽診器、氧氣設備、吸痰器、生理鹽水、靜脈輸液器、搶救車及急救藥品等。將高級仿真先進的生理驅動模擬人SimMan 3G結合臨床常用設備營造一個和真實臨床場景一樣的環境，最大限度對患者、病情和治療過程等整個醫療環境進行全面的模擬。（3）高危胸痛模擬病例模塊。選取筆者所在醫院急診醫學科有代表性的臨床病例結合共識及標準化診治思維流程來編寫生理驅動模擬人SimMan 3G的模擬病例，其中模擬病例1為急性心肌梗死，模擬病例2為主動脈夾層，模擬病例3為急性肺栓塞，模擬病例4為張力性氣胸。所有胸痛模擬病例從接診患者快速評估、識別到診斷、規范治療設計編輯程序，包括：問診一體檢一實驗室及輔助檢查一初步診斷一確立治療方案一在診療過程中預置突發事件（例如：心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等）。并結合時間框的設置、生命體征參數的改變、陽性體征的模擬等配合場景營造真實的診療氛圍。用模擬病例來培訓和測試受訓醫師。（4）評價考核系統模塊。分兩方面內容，一是針對受訓醫師在高危胸痛疾病診治思維流程中存在的問題或失誤進行考核。根據共識及相關理論知識點，結合高危胸痛標準化診治思維流程，制定考核評分標準，受訓醫師在臨床技能培訓中心獨立完成考核，評分細則見表1。二是對于整個模擬培訓體系使用后的評價。

表1 高危胸痛標準化診治思維流程考核評分細則

1.2.3 組織實施 每期培訓采用理論授課、模擬病例實訓、總結匯報及反饋評估相結合。（1）首先安排學員在高級仿真生理驅動模擬人Simman 3G上進行培訓前摸底測試。（2）摸底測試后統一安排學員進入理論授課環節，由主講導師使用標準PPT課件對高危胸痛標準化診治思維流程及高危胸痛相關疾病知識點進行宣講，開宗明義的理論授課能夠使學員在較短的時間內獲得較大的核心知識信息。此外導師還結合學員摸底測試情況開展啟發式教學，學員在導師的循循善誘下變被動接受知識為主動思考。（3）再在相同的高級仿真生理驅動模擬SimMan 3G上進行再次測試。前后兩次測試采取情景模擬實地考核，測試時間10 min。在筆者所在醫院臨床技能培訓中心完成。設2個情景模擬實訓站點，每個站點由1名主講導師和2名輔助導師組成，各自運行2個不同的病例，之后進行輪換，確保每個人都能經歷4個病例。主講導師通過電腦軟件按編訂程序運行模擬病例，控制病情變化。醫師根據情景發展評估、分析病情、迅速識別并采取相應干預措施，直到患者生命體征平穩或者死亡。（4）集中反饋，考核結束后通過錄像回放，導師組織學員進行總結匯報，針對模擬實訓考核中的表現進行點評，使用總結匯報中常用的“GAS”工具-即信息采集（gather information）、分析（analyza）、總結（summary），并結合互評、自評、總結，讓每位醫師真正在反思中改進，從經驗中獲得知識。

1.2.4 評估方法 （1）由導師團隊分別記錄摸底測試情況與培訓后測試情況，根據自制的高危胸痛標準化診治思維能力考核評分細則進行評分，60分為合格。（2）采用自制問卷調查表從培訓內容、方式及結果等方面了解受訓醫師的體會，在完成體系培訓后發放問卷，當場填寫及收回，共發放及回收有效問卷120份，回收率100%。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后測試考核情況對比

培訓前測試合格率、平均成績與培訓后比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 醫師對高危胸痛標準化診治思維培訓體系的評價

從總體來看，120名醫師對培訓體系的好評率達100%，對導師水平十分認可，見表3。

表2 120名醫師培訓前后測試考核情況對比

表3 120名醫師對高危胸痛標準化診治思維培訓體系的評價 %

3 討論

筆者所在醫院是一所三級甲等綜合性醫院，隨著醫院規模的不斷擴大，各專業分科越來越細，臨床醫師普遍存在專科傾向，多學科知識背景欠缺。加之，近年來醫師隊伍趨于年輕化，以筆者所在醫院急診醫學科為例，年輕醫師的比例達到85%，其工作時間短，缺乏經驗，依靠自身主動觀察來做出臨床判斷和決策的意識和能力薄弱。加之多數醫師忙于臨床倒班或社會事務，缺乏主動學習的積極性，參加臨床培訓少、特別是專項培訓更少，高危胸痛的理論知識結構單薄，胸痛知識的廣度及診治思維均有一定程度的局限。筆者所在醫院2015-2017年13 390例急性胸痛患者中高危胸痛的確診率為12.39%，與國內劉文操等[3-5]研究高危胸痛確診率23.03%～55.43%相比，存在明顯的差距。眾所周知，對于高危胸痛疾病的患者，越早診斷并及時治療，就越能保證較好的預后，反之患者的預后較差，病死率高[6]。因此，從醫院質量和安全角度出發，有必要建立高危胸痛標準化診治思維培訓體系。對胸痛患者進行快速準確地診斷、危險評估和采取恰當的治療手段，必須依賴多學科協作完成[7]。通過對多學科醫師開展系統培訓，促進臨床科室間互相交流與探討，形成系統化、科學合理的急診思維，規范診療過程，提高診治能力，減少對高危胸痛病人的漏診誤診。

本研究從臨床實際出發，以胸痛專業知識為基礎、以《胸痛中心建設中國專家共識》《胸痛規范化評估與診斷中國專家共識》為指導，構建高危胸痛標準化診治思維培訓體系，采用情景模擬教學培訓的方法對筆者所在醫院及市人民醫院來自臨床多個專科的120名醫師實施了培訓。在歐美國家模擬技術早已被廣泛使用[8]，國內仿真模擬教育也逐漸運用到各個專業[9-11]。模擬醫學教育本質上是將培訓醫師置于一個真實的模擬環境中去掌握一種病例[12]。本培訓體系實施的核心是基于SimMan 3G開展模擬病例情景實訓，希望通過模擬訓練成為臨床實踐之外的一個重要的學習手段，并且反饋于臨床，以此達到培訓目標和培訓效果。

本研究結果顯示，培訓前四個模擬病例的合格率分別為75.00%、42.50%、72.50%、81.67%，成績分別為（81.18±6.12）、（81.58±3.22）、（76.67±5.52）、（84.7±3.15） 分，培 訓 后 測試四個模擬病例的合格率分別為95.00%、96.67%、91.67%、99.17%。培訓后成績分別為（89.36±4.34）、（87.98±5.52）、（84.84±5.63）、（93.55±3.86）分，培訓前摸底測試情況與培訓后比較差異有統計學意義（P<0.05）。培訓前病例2的考核合格率最低為42.50%，模擬病例2考核的是主動脈夾層，由于累及冠脈開口引起典型的急性心肌梗死的心電圖變化而導致誤診、漏診。培訓前大多數醫師思維流程混亂，對于高危胸痛疾病典型癥狀及體征不了解，病史采集不全面，過度依賴實驗室檢查而忽視必要的體格檢查。通過體系培訓后，模擬病例2的合格率明顯提高。由此可見，建立高危胸痛標準化診治思維培訓體系培訓效果好，優勢明顯，可以很好地提高受訓醫師對高危胸痛疾病的診治能力。

同時調研顯示，從總體評價來看，學員對培訓體系的好評率達100%，對導師水平十分認可。從實施過程看，學員對情景模擬教學培訓方式的接受程度非常高，95.00%的學員認為模擬病例具有非常大的挑戰性，通過不同的模擬病例實訓，可以幫助學員鞏固和強化高危胸痛疾病診治核心知識點，獲取實戰經驗，提高臨床思維能力和實踐能力，使培訓更加真實、高效。從結果上看，培訓內容與臨床實際結合“非常好”和“好”分別為90.00%和10.00%，70.00%的學員認為通過培訓其高危胸痛疾病診治能力有非常大的提高，100%的學員表示支持培訓體系的推廣應用。這也說明了學員對培訓體系臨床適用性的認可。本課題研究對象來自臨床多個專科，胸痛專業知識和診治思維欠缺是現實存在的問題，而本研究對癥下藥，實用性強，涉及人員較為廣泛，醫院各層面醫師均可參加，因此，體系的實施有其可行性和必要性。

綜上所述，高危胸痛標準化診治思維培訓體系通過精心設計、合理實施，科學評價，能使受訓醫師迅速建立系統的專業知識和思維框架，有助于提高受訓醫師的綜合診治能力。隨著筆者所在醫院成為國家級胸痛中心，更應肩負起本地區及周邊基層醫院醫師的教育培訓工作，通過體系的推廣使用讓更多的臨床醫師獲益。今后，醫院將統籌培訓計劃，擴大師資隊伍，并組織編寫更加適應臨床需求的模擬病例，針對不同層級醫師開展培訓，同時也將進一步研究體系的臨床效果。