正念減壓輔助情緒管理對炎癥性腸病患者生存質量及焦慮抑郁情緒的影響

凌 艷 陸文玲 李 曦

1.北京大學深圳醫院護理部，廣東深圳 518036；2.北京大學深圳醫院消化內科，廣東深圳 518036

tory bowel disease，IBD），IBD的病因及發病機制暫未確定，是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病。調研結果顯示，1990年全世界有5.5萬例患者死于IBD，2013年有5.1萬例；中國每十萬人中有11.6 人患UC、10人患CD[2]。該病病程較長，會對患者的生理機能及潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn′s disease，CD）統稱為炎癥性腸病[1]（inflamma-心理健康造成傷害，且難以根治，從而降低生存質量，造成不滿意感。生理癥狀與情緒障礙之間息息相關，情緒障礙致使疾病反復出現，嚴重降低患者的生活質量[3]。正念減壓法（mindfulness-based stress reduction，MBSR） 是當今國內外常用的一種調節情緒及干預心理的方法，指的是當下能夠清楚地覺知目標，可以進行自身調節的一種訓練方法[4]。國外學者Kabat-Zinn對MBSR 的定義為：“包含重視此刻（in the present moment）、目的性察覺（on purpose）及不輕易斷論（nonjudgementally）三個方面，是一種有意識的感知方法[5]”。MBSR 的目的主要是治療心理問題、實現情緒管理、糾正亞健康狀態，也被應用于輔助干預臨床疾病導致的各種生理不適，并取得了顯著效果[6]。國內研究表明，MBSR 在治療慢性疾病等患者時已有使用，并且療效顯著[7]。本研究運用MBSR 對IBD患者進行心理干預，觀察患者是否可以有效調控情緒，并評估MBSR 對患者生存質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法選取2018年3月～2019年3月于我院就診的155例IBD患者作為研究對象，使用擲硬幣法隨機分為對照組（78例）和觀察組（77例）。對照組患者，年齡18～80歲，平均（46.3±14.2）歲；觀察組患者，年齡18～78歲，平均（45.9±13.6）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言，并經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知曉研究內容并簽署知情同意書。

納入標準：①患者年齡達到我國法定成年年齡；②患者符合中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組的IBD 診斷標準（2012）[2]；③患者具備小學以上文化水平，具備基本的讀寫能力；④患者存在抑郁、焦慮癥狀[焦慮自評量表（SAS）評分≥50分，抑郁自評量表（SDS）評分≥53分）]。排除標準：①有精神疾病等病史或合并其他嚴重疾病者；②無法合作或具有嚴重智力缺陷者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用醫院常規宣教的方法，在院期間為患者及家屬講授病因、癥狀及治療方法等；給藥前告知藥物名稱、作用、劑量等藥品知識；在治療、護理過程中穿插日常作息的生活指導，時間為8周，與觀察組同期進行。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在常規宣教的基礎上同時增加MBSR 并輔以情緒管理的方法。入院后完成首次相關量表的填寫后即刻開展MBSR 訓練，院內采用教室集中訓練的方式，院外采用電話或網絡咨詢的方式進行指導和幫助。訓練課程的內容包括：健康教育、觀呼吸、觀想法、觀軀體、家庭作業、討論等。訓練課主要內容：①回顧討論上次訓練課的家庭作業并進行練習，自愿分享感悟，對患者在訓練中的疑問進行解答；②對本次訓練課的內容進行介紹講解，強調患者在練習過程中應該注意的一些事項；③布置當日課程的作業。訓練總時長為8周，每周訓練1次，每次訓練2.5 h。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

第1次課程內容：①組織患者填寫相關問卷和量表；②開展IBD 相關內容的健康宣教；③觀呼吸，呼吸空間練習時間一般為3 min，強調在練習時要注意的事項（如如何處理練習過程中分心的狀態），注意區別腹式呼吸和胸式呼吸；④家庭作業，看訓練手冊相關內容；告知患者堅持練習觀呼吸的重要性，每天的練習任務分為早、中、晚3次（每次練習3 min）。

第2次課程內容：①答疑，討論上次的練習情況及家庭作業；②觀軀體，3 min 軀體及內臟掃描，接受軀體及肢體不同部位的感受，學會察覺自己的軀體感覺和運動，例如異常生理現象（腹瀉、腹脹、腹痛等），了解身體每天如何運行及自我調整。癥狀產生會導致消化系統機能下降，但依然努力維持著每天身體的運轉需求，告知患者有必要積極關注身體的每一部分，從而在練習后感受到軀體的漸進式放松；③交流本次課堂練習的感想、收獲并提問；④課后作業。內容為觀呼吸3 min/次及觀軀體3 min/次，練習3次/d。

第3次課程內容：①討論上次訓練課后布置的作業并答疑，鼓勵患者積極分享記錄生命線及愉快事件的感受；②觀想法，利用3 min 來專注自己的想法，教會患者注意分辨現實和想法的差異。如果出現消極情緒或心態，注意冥想想法、事件、感受之間的關系。同時，教會患者客觀看待事物的兩面性，可以使患者更快更好地對心身事件或負面情緒做到覺知和接納，保持對心身事件或負面情緒客觀的覺知和接納；③引出對負面情緒新的處理方式，觀呼吸；④指導患者按順序進行3種練習，每天早、中、晚各練習1次，每次30～35 min，每次的練習內容包括觀呼吸（15 min）、觀軀體（15 min）以及觀想法（3～5 min），最后整理思緒，繼續進行正常的日常生活；⑤家庭作業，告知患者三種練習每天都要堅持；平常生活中也可以進行其他簡易練習；記錄工作生活中的負面情緒事件。

第4次課程內容：①討論上次的課后作業，患者分享練習中的感悟，反饋交流問題并解答；②按照自主意志將三種形式結合，進行MBSR 訓練，需通過指導將所學內容真正付諸于實踐，結合到日常行為習慣當中，開始對負面情緒和負面態度體驗進行有力的回應。如果感覺到自己感到壓力劇增，心態失衡，無法判斷當前環境，此刻就可以練習呼吸空間（3 min）；可以培養科學的飲食習慣和適當的室外鍛煉等積極健康的生活方式，在對待問題時能提供很大助力；③察覺消極的、積極的情緒，探索內心的擔憂或困境；④可以選擇并確定一種適合自己的、能夠融入日常生活的非正式練習模式。

訓練時間為8周，共開展8次培訓課程，第5、6、7、8周課程內容重復第4次課程內容。

1.3 觀察指標及評價標準

采用一般資料問卷調查表采集兩組患者的一般資料，并比較兩組患者入院時及出院24周后的SAS、SDS及炎癥性腸病生存質量問卷（IBDQ）評分。問卷在患者入院時和出院24周后發放，對回收結果進行分析比較。本次調查共發放155份問卷，全部收回，回收率為100%。

①一般資料問卷調查表。由研究人員查閱文獻后編制，包括患者的個人資料，如性別、年齡、疾病的類型、疾病的活動程度、疾病的嚴重程度等內容。疾病活動程度劃分標準：使用Limberg分級法，該分級與疾病活躍程度成正相關，Ⅰ、Ⅱ期為緩解期，Ⅲ、Ⅳ期為活動期[8]。疾病嚴重程度劃分標準：輕度表現為起病緩慢，癥狀和體征少，腹痛較輕，沒有包塊、梗阻，沒有腹部壓痛，排便次數的增加較少，膿、黏液和血不多；中度介于輕度與重度之間；重度表現為起病急驟、貧血、便血、體重減輕、劇烈腹瀉、腹痛、厭食、發熱、心跳過快等并發癥。②SAS：1971年由W.K.Zung 編制并發表，該量表使用四級評分法，1～4分別代表“沒有”“輕度”“中度”及“嚴重”，共20個條目，其中正向有15條，反向有5條，分數越高代表焦慮癥狀越嚴重[9]。③SDS：1965年由W.K.Zung 編制并發表，共20個條目，其中正向10條，反向10條，53分為分界值[10]，分數越高代表抑郁癥狀越嚴重[9-10]。④IBDQ：1989年由加拿大學者Gordon 編制，共32個條目，分數范圍為32～224分，四個維度分別是“全身癥狀”“腸道癥狀”“社會能力”及“情感能力”，患者的評分越高說明生存質量越好[11]。該量表的Cronbach′s α系數為0.95，信度較高。

1.4 統計學方法

由兩名經過統一培訓的錄入員同時使用Epidata 3.0 軟件錄入調研資料。采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS評分的比較

入院時，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的SAS、SDS評分低于入院時，差異有統計學意義（P<0.05）；出院24周后，對照組患者的SAS、SDS評分與入院時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的SAS、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分的比較（分，±s）

組別 SAS SDS對照組（n=78）入院時出院24周后t值P值觀察組（n=77）入院時出院24周后t值P值54.74±0.71 54.81±0.73 0.063 0.950 54.79±0.74 55.17±0.62 0.385 0.701 t 入院時組間比較值P 入院時組間比較值t 出院24周后組間比較值P 出院24周后組間比較值54.73±0.69 39.70±0.50 17.520<0.001 0.017 0.986 16.960<0.001 54.47±0.78 43.32±0.63 11.160<0.001 0.305 0.761 13.430<0.001

2.2 兩組患者干預前后IBDQ評分的比較

入院時，兩組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力及IBDQ 總分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力及IBDQ 總分均高于入院時，差異有統計學意義（P<0.05）；出院24周后，對照組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力及IBDQ 總分與入院時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力及IBDQ 總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

近幾年來，我國IBD的發病率呈現逐年上升的趨勢，CD的患病率約為1.4/10萬，UC 的患病率約為11.6/10萬[13]。由于沒有特定、有效的IBD 治療方法，生理、心理的雙重折磨使患者負面情緒激增，患者的生存質量受到明顯影響。

表3 兩組患者干預前后IBDQ評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后IBDQ評分的比較（分，±s）

組別 腸道癥狀 全身癥狀 情感能力 社會能力 總分對照組（n=78）入院時出院24周后t值P值觀察組（n=77）入院時出院24周后t值P值55.88±0.67 55.97±0.70 0.094 0.925 22.53±0.50 21.88±0.45 0.939 0.351 56.45±0.79 58.78±0.90 1.968 0.053 22.95±0.48 21.92±0.55 1.366 0.176 157.90±1.25 158.60±1.42 0.451 0.653 t 入院時組間比較值P 入院時組間比較值t 出院24周后組間比較值P 出院24周后組間比較值56.79±0.68 65.03±0.77 8.059<0.001 0.952 0.343 8.711<0.001 23.74±0.48 28.27±0.51 6.488<0.001 1.751 0.082 9.464<0.001 54.75±0.53 63.39±0.74 9.474<0.001 1.772 0.078 2.408<0.001 21.62±0.57 26.52±0.53 6.289<0.001 1.773 0.078 3.945<0.001 156.90±1.29 183.20±1.42 13.75<0.001 0.544 0.587 12.300<0.001

隨著醫學模式的進步與發展，人們對于疾病的理解和關注也不僅僅只停留在生物學方面，而是提倡更要關注人的心理健康。Rasika 等[14]的觀察性研究表明，170例IBD患者中焦慮、抑郁發生率分別為18.6%、34.3%，焦慮抑郁與IBD的活動度成正相關。Yongwen 等[15]的調查結果發現情緒障礙會增加IBD患者自主神經的興奮性和腹痛程度。心理壓力會增加IBD的疾病活動，而不良生活事件、慢性壓力和抑郁癥會增加IBD 靜態患者復發的可能性，Narula 等[16]的研究發現具有不同程度焦慮癥狀的125例IBD患者較其他無焦慮癥狀的289例患者更容易發生不良結局，比如高復發率、高疾病活動度、高住院率等，IBD患者的正常工作和社交生活受到嚴重影響。因此針對抑郁、焦慮的IBD患者進行有效的心理干預，可以提高患者的生存質量。

目前我國針對IBD患者的心理干預主要有團體認知行為治療[17]和連續知識支持[18]等方式，通過加強患者的心理健康教育、向患者普及疾病相關知識，用健康、積極的態度重建患者的認知，提高其自我管理能力，可以有效緩解IBD患者的負性情緒，提升其生活質量。雖然以往研究的干預方式取得的效果較為明顯，但是長期干預需要大量的專業人員對其進行宣教和指導，并且會受到患者認知水平等主觀因素的影響。MBSR 始創于1979年，是以正念為主對壓力采取系統管理的心理治療方式，可有效降低身體及心理壓力[19]。MBSR 不僅能改變冥想者的思維模式，在長期隨訪中還能改變其非適應性的、逃避的行為模式[20]。起初，它是為慢性疼痛患者計劃而開發的，在過去30年的演變過程中，它已經慢慢成為一種治療多種疾病的方法，對許多精神及身體疾病都獲得較好的效果。目前MBSR 主要運用于高校教師、護士、患者等多個群體，可以緩解他們的心理壓力、知覺壓力及職業倦怠等[21-23]。MBSR 對于患者沒有較高的認知水平要求，易被患者接受，可融合于日常生活中，患者依從性較好。因此本研究采用MBSR 對IBD患者進行干預，結果顯示，出院24周后，觀察組患者的SAS、SDS評分低于入院時，IBDQ評分高于入院時，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者的SAS、SDS評分低于對照組，IBDQ評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這與李思慧等[24]的研究結果一致，提示IBD患者的心理健康能夠通過MBSR 及情緒管理改進，生存質量得以提升。本研究的局限之處為樣本量較小、干預時間短，無法觀察MBSR 對于IBD患者的長期影響效果，在進一步的研究中可以擴大樣本量、延長干預時間、提高研究質量，有利于提升臨床指導意義。

綜上所述，MBSR 可以有效緩解IBD患者的消極情緒，提升IBD患者的生存質量。但是本研究方法在我國的發展還未成熟，應用時應結合具體研究背景設計可行的實施方案，進一步開拓MBSR 的應用領域。