赤峰地區腦出血發病原因及其特點研究

姜曉東 李延輝

摘 要：目的：探討赤峰市地區腦出血患者的發病原因及流行病學與臨床特點。通過對2018年至2019年在赤峰學院附屬醫院神經外科住院救治的120例腦出血的患者臨床資料進行回顧性調查，分析其流行病學與發病原因。結論：120例腦出血的患者中男性患者為72例，占60%，女性患者為48例，占40%。男性患者高于女性患者，漢族占54.13%，蒙古族所占比例為40%。發病原因中高血壓性腦出血占88.33%，發病季節多為第一季度和第四季度。赤峰地區腦出血的發病與性別、民族、季節及高血壓等多種因素有關，有效的預防措施和積極控制血壓至關重要。

關鍵詞：腦出血;發病原因;高血壓

中圖分類號：R743.34? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2020）10-0044-05

腦出血是指非外傷性的原發腦實質內出血，其常見病因是以高血壓合并小動脈硬化而破裂出血，也有微動脈瘤或是動脈血管瘤引起的破裂出血，還有腦淀粉樣血管病、系統性、藥物使用以及其他疾病導致的出血。在所有腦卒中占10%～30%[1]，患者一般發病前無明顯征兆，多數在活動后或者是情緒激動時突發起病，出血后血壓會出現急劇上升，可以在數分鐘至數小時內出血達到峰值，其癥狀表現為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，嚴重者將會出現意識障礙或者昏迷，更重者會臨床死亡。因此腦出血是一種高發病率、高致殘率、高病死率的腦血管性疾病，其致殘率高達80%～95%，發病后一年的生存率也僅為38%[2，3]，嚴重威脅著人類的健康。發病后會給家庭及社會帶來極大的負擔。赤峰地區是三面環山，西高東低，多山多丘的獨特地貌特征，其地域范圍內蒙古族居民較多，因蒙古族居民特殊的歷史文化和赤峰獨特的地理環境以及本地區的亞高原氣候條件，從而形成了獨特的生活方式及飲食習慣[4，5]。

腦出血的發病原因與種族、地區、飲食等多種因素相關。為找出患者的發病原因，需根據不同的病因所導致的損傷機制不同進行分析，由此為臨床的防治提供有效的支持。

1 腦出血的病因進行分析總結

1.1 高血壓性腦出血

目前研究報道造成腦出血發病的主要危險因素及病因為高血壓。如果患者長期處于較高的血壓狀態下，將會使微小動脈的中細胞膜發生慢性的病理變化，中膜平滑肌細胞性狀所發生的改變導致動脈分叉及遠端位置的血管內膜出現透明樣的變化。

臨床上報道高血壓是導致基底節區出血的重要因素，因常年高血壓會所導致豆紋動脈發生病理改變從而引起破裂出血。其引起體機制為：不管是Willis環周圍小動脈還是其支動脈的結構因長時間的高血壓的影響都將會發生改變，這對血流動力學的改變最為明顯，因血液動力學改變后將會對管壁的沖擊增加其局部破損而造成腦出血。高血壓腦出血的病理機制除了原發性血腫占位影響，還有繼發性血腫所導致的水腫與低灌注損傷甚至是血液毒性損傷[6]。

1.2 淀粉樣血管病變所致腦出血

導致中老年腦出血的另一重要原因為腦內淀粉樣血管病變。淀粉樣血管病變與腦皮質的微出血有著密切的關聯。其臨床表現為腦葉皮質部發生出血，此類患者一般表現為多次反復發作的特征。β淀粉樣蛋白在大腦皮質表面與軟腦膜中小血管等部位發生大量積聚效應是淀粉樣血管病變的病理性特征，其病變從軟腦膜逐漸發展至皮質層深部。纖維素樣的壞死，腦膜小動脈中層結構改變，從而產生微小動脈瘤，血管壁受到損壞使腦淀粉樣血管病變在結構上的變化，因此會造成患者的反復性出血。

1.3 血管結構改變所致腦出血

腦血管先天性發育異常是血管結構畸形病變的一般表現，腦局部血管數量以及結構發生改變，因此對腦部原有的血液流動造成不利影響。此病因成為青少年及兒童腦出血發生的主要原因之一。靜脈引流系統是動靜脈血管畸形的血流動力學平衡重要組成部分。現普遍認為，動靜脈相互影響導致靜脈壓力的異常上升是動靜脈血管畸形引起的腦部出血的重要原因。因引流靜脈血管的梗阻、狹窄使血流阻力的升高，是引起動靜脈血管畸形出血的另一原因。也有學者研究指出粗血管生成素、血管內皮因子及轉化生長因子β等因子的影像使信號傳輸受阻，也可引起動靜脈血管畸形出血。我們應對臨床考慮為血管畸形而導致的腦出血患者盡快采取CT、CTA、MRI及DSA等相關影像學檢查，進一步明確腦出血病因。

1.4 動脈瘤破裂所致腦出血

大多數的研究報告顯示對于動脈瘤的成因考慮與動脈硬化、感染、創傷、先天性因素等有關系，但仍不明確。但對動脈瘤破裂后所導致的腦出血機制研究是比較明確的，其發病原因為血流動力學的變化而引起，與腦出血有著十分緊密的聯系。這方面的研究表明其主要的因素有剪切力、動脈壓力、搏動力、沖擊壓力等變化，均有可能會在動脈瘤的形成、發展到最終的破裂起到影響作用。

1.5 藥物副作用所致腦出血

因梗塞性血管疾病的發病率明顯增高，在臨床上應用抗凝劑及抗血小板的藥物明顯增多，因此類藥物所引起的副作用中死亡率及致殘率最高的為腦出血，也越來越被人們所關注。其中抗凝劑的作用主要為降低血栓形成。但根據相關報道表明長期應用抗凝劑會使腦出血的風險明顯升高[7]。現以華法林最為常用的抗凝劑為例，隨著應用華法林劑量及強度的升高，其副作用腦出血的發生率也呈現出持續上升的發展趨勢，隨之死亡率也同樣呈升高走勢。對于溶栓藥物肝素的全量使用，應用于急性非缺血性腦卒中患者在治療時間窗內早期接受的靜脈溶栓治療，所造成腦出血發生率明顯升高。通過以上藥物的研究表明，抗凝或溶栓藥物的應用，會引起人體自身凝血機制的失衡。目前因此藥物的廣泛應用而引起出血的風險明顯增高，所以因藥物引起的腦出血也將逐漸成為以后一項新的研究內容。

1.6 系統性或其他疾病所致腦出血

有自身免疫系統疾病或血液系統性疾病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、白血病等均可能會導致腦出血情況的發生。患者在臨床上多以顱內多發的出血，出血量以某一部位為主，但只要出血就會引發病情的急劇變化，并有極高的致死率。因血液系統疾病所引起的腦出血大多數表現為血小板數的下降，以及伴有血小板功能異常情況的發生。因肝臟系統具有產生凝血因子的功能，所以肝臟類疾病會出現凝血功能障礙，從而加重腦出血的發生。因此凝血時間延長，肝功能異常均為導致腦出血的主要危險因素[8]。

2 腦出血后腦組織的改變

2.1 血腦屏障通透性的變化

血腦屏障是人體重要的屏障之一，它屬于血液、腦組織之間一層半透膜，有學者研究表明，若出現腦內血腫時，其腦組織因受壓而導致缺血、缺氧等癥狀發生，影響基質金屬蛋白酶的傳到同側大腦半球血腦屏障通透性增加[9，10]。因凝血酶同樣也是屬于血腦屏障破壞重要原因，當腦出血的狀況下，其凝血酶與受體之間相結合則會導致微血管內皮細胞的收縮，從而引起血腦屏障之間通透性改變，引起腦水腫的加重。

2.2 腦水腫形成的變化

腦出血出現后會逐漸演變成腦水腫，這也是患者病情加重的原因之一。患者出現腦出血，因局部受壓腦部組織出現缺血、缺氧以及血管內皮細胞等因子的損傷，造成患者血腦屏障損害，從而引起血管源性的腦水腫。研究表明，腦實質出血受壓之后，其中血紅蛋白、凝血酶以及相應降解產物毒性作用，導致患者組織細胞受到破壞，進一步加重腦水腫出現[11，12]。

2.3 炎性反應的變化

對于臨床的腦出血患者，也會出現炎性反應，因炎性因子參與疾病過程，從而會出現繼發性腦水腫以及腦損害。腦出血主要的炎性反應表現為小膠質細胞活化、白細胞的侵潤，因這些細胞均會釋放毒性物質，會進一步造成組織出現損傷。這里炎性介質的參與會導致腦組織直接損傷，由促炎癥因子、包細胞衍生物等參與，破壞血腦屏障，最終加重腦水腫[13，14]。

3 腦出血的一般治療

腦出血治療一般分一般保守治療和外科手術治療，原則上是幕上腦出血小于30mL，幕下出血小于10mL以下保守治療，幕上大于30mL，幕下大于10mL多選擇手術治療。對于一般治療時首先要嚴密地監測患者病情變化，穩定患者一般生命體征，保持呼吸道通暢，糾正凝血障礙性疾病以及血小板異、調整血糖，控制血壓等情況的處理工作，針對臨床上腦出血患者發病初24h之內為出血急性期，大多數血腫范圍會進一步增大，因此此時要嚴密觀察患者的病情變化，當出現癥狀加重時需要及時做好相應處理工作給予合適的體位，吸氧，保證腦血氧，行營養腦神經等綜合治理。

3.1 急性期高血壓的控制

腦出血患者在疾病急性期時因顱高壓的加重會出現血壓升高癥狀，因此，需要積極控制血壓，以達到降低顱內壓癥狀，脫水藥物的使用是首選。患者血壓收縮壓不超過180mmHg時，不易降低血壓，因患者腦部血流量驟然下降，會加重腦水腫的發生，因此，需要以降低顱內壓為主。當收縮壓在180mmHg以上時，其藥物治療首選為尼莫地平、拉貝洛爾靜脈滴注治療。

3.2 急性期的補液治療

在腦出血的發病初期1～2天左右，因自身急性顱內壓升高，會導致腦疝的發生。需控制輸液總量維持在1500mL左右，后期每日輸液量控制在1500～2200mL，要保持輕度的負平衡。在發病后3天，應當予以鼻飼為主，需保證患者正常營養、水、電解質平衡。使其以胃腸道吸收為主，若吸收差需在實施補液治療，根據相應臨床癥狀，結合有無消化道出血、有無發熱、有無嘔吐等并發癥，進行劑量以及品種的調節。

3.3 降低顱內壓治療

腦出血患者常規予以20%甘露醇125-250mL每6-8h快速靜滴治療，30min內輸完。針對臨床上已存在腦疝，或腦干出血患者，應當加大脫水劑量。因昏迷不醒、意識模糊或換氣不足會增加顱內壓，應當保持通氣功能，必要時予以氣管內插管及呼吸機輔助呼吸，以降低顱內壓。

3.4 外科手術治療

對于外科手術包括血腫清除術、立體定向腦血腫穿刺引流、顯微鏡下手術治療以及神經內鏡手術治療。以上手術目的是為了防止腦疝的發生。

4 病例報告

本研究主要對自2018年至2019年在赤峰學院附屬醫院神經外科住院救治的120例腦出血患者的數據進行分析，探討赤峰地區人群分布、危險因素、年齡分布的情況對腦出血的影響，從而為赤峰地區的腦出血提供科學有效的防治依據。

4.1 研究對象

2018年至2019年在赤峰學院附屬醫院神經外科住院救治的120例腦出血的患者。

4.1.1 納入標準：（1）頭顱CT顯示為腦實質內出血。（2）住院時間為正常治療病情好轉。

4.1.2 排除標準：（1）蛛網膜下腔出血排除。（2）腦干出血排除。（3）住院24h內出院的。（4）住院期間患者出現死亡的。

4.2 研究方法

對我院住院的全部患者病例進行病史的詳細查詢及系統的全身檢查。完善患者的臨床信息及一般資料，如既往有無糖尿病等病史、高血壓時間、入院前診療情況及既往相關不良生活方式（飲酒、高鹽飲食、吸煙），常規監測血壓，常規生化檢查，心電圖等。病歷分兩組：手術為一組病例，非手術治療為另一組病例。通過電話隨訪追蹤病例預后，隨訪至2019年09月。

4.3 研究定義

腦出血的定義：結合頭顱CT診斷為腦實質內出血，并符合WHO腦出血診斷標準。高血壓的判斷標準：在入院常規多次監血測血壓測得血壓值為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg或既往有明確的高血壓病史。對于診斷名曲的高血壓又分（1）未治療：未曾服用任何降壓藥物。（2）規則治療：經過醫院或門診正規系統的接受降壓治療，無漏服。（3）不規則治療：經過醫院或門診降壓藥物治療但不規范有漏服及自行停藥現象。

糖尿病：符合在1999年WHO公布的糖尿病診斷標準;吸煙史：每日吸煙在10支以上，時間1年以上;飲酒：平均每日飲白酒50g以上，時間1年以上。高鹽飲食：每日的鈉鹽攝入量大于6g。

4.4 統計分析及數據

本研究通過運用SPSS 21.0統計軟件對院方所獲取的原始數據進行整理、邏輯審核（X±3S）后，對數據進行推斷性統計。

4.5 結果

4.5.1 一般情況

自2018年至2019年共救治的120例腦出血的患者。年齡35-79歲，平均年齡為（58.5±3.0）歲，其中男性患者為72例，占60%，女性患者為48例，占40%。本省戶籍為108例，占90%。外省戶籍為12例，占10%。農村居民為78例，約占65%，城市居民為42例約占35%。蒙古族為48例，占40%，漢族為65例，占54.16%，滿族4例，占3.33%，回族3例，占2.5%。手術為86例，占71.67%，非手術為34例，約占28.33%。手術病例與非手術病例中有明顯差距，符合統計學意義（P<0.05）。

4.5.2 出血的危險因素

120例腦出血的患者中，高血壓性腦出血占88.33%（106例）;腦血管畸形而致腦出血占5%（6例），其他占6.67%（8例）。期中106例的高血壓性腦出血患者中，18例為不明確患有高血壓，88例明確患有高血壓。在明確患有高血壓腦出血的88例患者中，未服藥控制、未監測血壓變化的50例，不規則服藥的29例，規則服藥的9例;吸煙20例，酗酒8例，吸煙同時酗酒16例;其中已知高血壓的患者飲食中為高鹽飲食有45例，不明確高血壓患者中的18例內，吸煙6例，酗酒3例，吸煙加酗酒4例。腦出血中高血壓腦出血占的為88.33%，明顯高于其他符合統計學意義（P<0.05）。

4.5.3 腦出血發病時間分布

第一季度共有病例48例，占40%;第二季度為28例，占23.33%，第三季度13例，占10.83%，第四季度均為49例，占40.83%。

5 討論

本次調查引起腦出血的最高危險因素是高血壓。本研究表明有效地控制高血壓可以降低腦出血的發生率和死亡率。經研究表明腦出血的風險與酗酒及吸煙有直接關系，吸煙和飲酒量越大，越易發生腦出血。本次研究表明高鹽高脂飲食也是引起腦出血的重要因素。結合以上調查結果得出：腦出血的形成是多種危險因素協同作用的結果。所以通過合理地改善生活方式大多數人可以得到良好的預防及控制。現提示加強一級預防是目前醫務人員的重中之重，根據群眾的文化程度、年齡段的不同以及認知理解能力等需制定不同的宣傳方式及內容，使其放棄那些不良生活習慣，堅持體育鍛煉，合理改善膳食，從而預防高血壓的發生。我們要利用社區衛生服務中心，提高醫療機構首診測血壓制度執行率及健康體檢工作質量，加強高血壓病的篩查，尤其是對于初期、早發現的高血壓及其他引起能腦出血高危因素進行積極干預。對農牧村地區的高危人群患者需定期隨訪，定時監測血壓、反復宣傳堅持服藥、特別在腦出血好發的季節尤應重視。通過我們不斷地評價及總結干預，改進工作方法，提高人民群眾的健康意識和健康水平，從而降低腦出血的發病率。

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