醫(yī)療救助視角下的我國(guó)政府治理結(jié)構(gòu)及行政文化研究

劉文杰 哈爾濱師范大學(xué)管理學(xué)院

一、醫(yī)療救助視角下我國(guó)政府治理結(jié)構(gòu)及行政文化綜述

從20世紀(jì)90年代末開始，人們對(duì)醫(yī)療救助的需求日益強(qiáng)烈，隨后研究者們開展了對(duì)醫(yī)療救助的研究。從1997年開始到現(xiàn)在，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療救助的研究已經(jīng)從理論探討具體到經(jīng)驗(yàn)研究，學(xué)術(shù)界圍繞政府制定和實(shí)施相關(guān)政策展開了豐富的研究。熊躍跟研究了醫(yī)療救助治理實(shí)施中公民——國(guó)家關(guān)系。醫(yī)療救助通過(guò)控制疾病和推行醫(yī)療服務(wù)而影響公民個(gè)人，國(guó)家則通過(guò)政策來(lái)實(shí)施必要的治理，并重新塑造國(guó)家——公民之間的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化國(guó)家權(quán)威。張瑩清晰界定了醫(yī)療救助治理結(jié)構(gòu)中的責(zé)任主體，認(rèn)為在當(dāng)前多元主體責(zé)任時(shí)期，雖強(qiáng)調(diào)個(gè)人、社會(huì)以及家庭在醫(yī)療救助中發(fā)揮的作用，也會(huì)有非政府組織加入進(jìn)來(lái)，但是政府仍然是醫(yī)療救助的主要責(zé)任方，起到補(bǔ)充作用，在進(jìn)行救助的過(guò)程中參照政府設(shè)定的貧困標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家財(cái)政進(jìn)行撥款對(duì)國(guó)民進(jìn)行救助并承擔(dān)監(jiān)管職能。楊立雄專門列舉了醫(yī)療救助管理中的三類問(wèn)題。一是外部配合機(jī)制尚未理順協(xié)調(diào)。需要民政、財(cái)政、社保部門協(xié)調(diào)管理，但是各部門對(duì)制度運(yùn)行理解偏差，醫(yī)療救助職責(zé)不清、缺乏溝通；二是內(nèi)部管理中工作內(nèi)容和人員之間尚未實(shí)現(xiàn)合理匹配；三是救助程序煩瑣，管理水平不高，復(fù)雜的程序?qū)е戮戎鷾螅诱`了受救助對(duì)象的治療。王書勤在還指出要加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管完善醫(yī)療救助治理結(jié)構(gòu)，監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用主要指標(biāo)、定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)抽查，以確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為困難群眾提供更好的基本醫(yī)療服務(wù)。

以往的研究為了解醫(yī)療救助制度的有關(guān)政策和進(jìn)一步深入研究提供了重要依據(jù)，但仍存在一些不足之處。2014年《社會(huì)救助暫行辦法》出臺(tái)后，各地對(duì)醫(yī)療救助制度進(jìn)行了調(diào)整，但對(duì)這些地區(qū)建設(shè)醫(yī)療救助制度的新經(jīng)驗(yàn)鮮有全面，深入的研究。

二、醫(yī)療救助治理內(nèi)容

醫(yī)療救助治理主要內(nèi)容包括住院醫(yī)療救助、門急診醫(yī)療救助和資助參保。

（一）住院救助

住院醫(yī)療救助的對(duì)象是有限的，主要包括以下組：特別享受定期定量救濟(jì)對(duì)象從民政部門生活津貼，低保家庭的生病住院病人和農(nóng)村地區(qū)和分散的孤兒，生病住院病人與低收入家庭和困難在城市和農(nóng)村地區(qū)。將醫(yī)療救助對(duì)象范圍由特困人員、最低保障對(duì)象、低收入重度殘疾人擴(kuò)大到“因病致貧”貧困家庭和建檔立卡的貧困人口，實(shí)現(xiàn)“因病致貧”困難家庭醫(yī)療救助全覆蓋。救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分層規(guī)定，救助標(biāo)準(zhǔn)在年度救助限額內(nèi)對(duì)特困供養(yǎng)人員按100%、城鄉(xiāng)最低保障對(duì)象按不低于70%，建檔立卡的貧困人口在內(nèi)的其他救助對(duì)象按不低于50%的救助比例給予救助。這幾個(gè)類型的人群從自己支付醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院的醫(yī)療援助的內(nèi)容包括住院、急診觀察房間留在醫(yī)院觀察，門診大病等。

（二）門急診醫(yī)療救助

城鄉(xiāng)最低保障家庭成員在定點(diǎn)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按其個(gè)人實(shí)際自負(fù)門急診醫(yī)療費(fèi)用的50%給予補(bǔ)助。每年資助總額不超過(guò)600元/人。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其個(gè)人實(shí)際自負(fù)部分需扣除其可享受的門急診起付線減免部分費(fèi)用。300元以內(nèi)的急診首付線部分由居民個(gè)人先支付，然后由區(qū)縣民政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)部門提供的醫(yī)療費(fèi)用信息在明年第一季度進(jìn)行報(bào)銷。

（三）資助參保

全額資助最低保障家庭成員參加紅十字會(huì)的少兒住院基金；資助最低保障家庭成員參加居民醫(yī)保，除19到59歲且不享受糧油幫困人員需自付120元外，其余人員給予全額資助。

三、醫(yī)療救助視角下的我國(guó)政府治理結(jié)構(gòu)及行政文化的優(yōu)劣勢(shì)分析

（一）優(yōu)勢(shì)分析

醫(yī)療救助治理的有效性。近年來(lái)，“一站式”即時(shí)結(jié)算覆蓋了低收入人群。“一站式”是指符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象出院后，通過(guò)其所在醫(yī)院的醫(yī)療救助專項(xiàng)安置窗口，直接向其提供醫(yī)療救助的服務(wù)模式。這種解決辦法對(duì)簡(jiǎn)化醫(yī)療救助服務(wù)程序、提高醫(yī)療救助效果、減輕貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)可及性起到了重要作用。

近年來(lái)，與醫(yī)療救助相關(guān)政策越來(lái)越多，2015年《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見通知》和2017年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》。政策出臺(tái)的不斷細(xì)化，更加詳細(xì)規(guī)定了治理過(guò)程中不同部門的相關(guān)職責(zé)。醫(yī)療救助的具體工作需要民政、財(cái)政、社保各部門協(xié)調(diào)，醫(yī)療救助的治理機(jī)構(gòu)各部門的合作十分緊密，一項(xiàng)工作的完成離不開每一個(gè)部門。

（二）劣勢(shì)分析

籌資渠道較窄。該制度的擁有大量資金保障和扎實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是醫(yī)療救助制度有效運(yùn)行和完善發(fā)展的基本前提。中央財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療救助的主要資金責(zé)任，省、市、縣財(cái)政也起到了重要作用。但是，醫(yī)療援助系統(tǒng)的人均財(cái)政支出水平仍然很低。其主要資金來(lái)源仍然是各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼，渠道相對(duì)單一。社會(huì)組織和其他社會(huì)力量在醫(yī)療救助體系的籌資中起著有限的作用。這種單一的融資渠道使醫(yī)療救助體系的運(yùn)行和發(fā)展面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，這種單一的融資方式也給各級(jí)財(cái)政帶來(lái)了巨大壓力，尤其是一些貧困地區(qū)的縣級(jí)政府。因此，單一的融資渠道不利于其有效運(yùn)作和進(jìn)一步的完善與發(fā)展，需要進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

政策實(shí)施偏差。醫(yī)療救助治理中存在政策實(shí)施偏差現(xiàn)象。它主要體現(xiàn)在救援標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)方面。一方面，農(nóng)村最低生活保障和城市居民最低生活保障家庭的救助可抵扣額的實(shí)際執(zhí)行情況低于政策規(guī)定。例如，實(shí)際的自付額度10,000元，低于規(guī)定的15,000元。另一方面，最低生活保障的農(nóng)村家庭的實(shí)際醫(yī)療救助率有所提高。例如，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用在500元至5萬(wàn)元之間的比例，已從政策規(guī)定的60%提高到實(shí)際執(zhí)行的65%。實(shí)際上困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也很重。原因是決策者不了解人口結(jié)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)狀況和困難家庭的主要特征，醫(yī)療服務(wù)的具體需求，醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額及其增加。因此采取相應(yīng)的措施，促使決策者充分理解醫(yī)療救助政策制定中的各種條件和影響因素，增強(qiáng)政策與貧困家庭現(xiàn)實(shí)情況的適應(yīng)性。同時(shí)，還應(yīng)減少政策制定的成本和資源的浪費(fèi)。

四、醫(yī)療救助視角下的我國(guó)政府治理結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)及改進(jìn)建議

（一）發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)療救助范圍不斷擴(kuò)大，流動(dòng)人員逐步被納入到醫(yī)療救助范圍內(nèi)。我國(guó)目前醫(yī)療救助對(duì)象主要是城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困戶、優(yōu)撫對(duì)象以及患重特大疾病的特殊貧困家庭人員，對(duì)其基本醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定的比例和限額予以救助，而農(nóng)民工并沒有專門被單獨(dú)納入。農(nóng)民工在城市和農(nóng)村之間流動(dòng)，但是城鄉(xiāng)二元制度的差異性導(dǎo)致他們的醫(yī)療保障權(quán)益缺失。2012年我國(guó)開始推進(jìn)戶籍管理制度改革，雖然有了一些突破性進(jìn)展，但短期內(nèi)仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)戶籍的真正平等。由于戶籍的差異，城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民工在醫(yī)療救助待遇方面也截然不同，農(nóng)民工享受不到城市醫(yī)療保障的待遇，醫(yī)療救助應(yīng)該覆蓋流動(dòng)人口，醫(yī)療救助治理的趨勢(shì)會(huì)越來(lái)越注重公平。

（二）改進(jìn)建議

拓寬其籌資渠道。設(shè)立一個(gè)專門的醫(yī)療救助基金賬戶，以確保醫(yī)療救助系統(tǒng)的實(shí)施不被中斷。要健全社會(huì)力量參與醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)制，明確醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容和參與方式。充分社會(huì)組織在籌資上的優(yōu)勢(shì)，吸收更多的社會(huì)資金投入醫(yī)療救助體系的建設(shè)，建立起完善的醫(yī)療救助體系。雄厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和資金保障保證了醫(yī)療援助治理的可持續(xù)發(fā)展。

完善決策機(jī)制。針對(duì)在醫(yī)療救助政策體系建設(shè)過(guò)程中，由于基層民政部門承擔(dān)了大部分業(yè)務(wù)工作，出現(xiàn)上級(jí)決策部門不了解困難群眾的實(shí)際情況問(wèn)題。因此在醫(yī)療援助系統(tǒng)制定過(guò)程的早期階段，可以考慮對(duì)各種困難人員進(jìn)行深入調(diào)查，以提高他們的參與熱情，并深入了解他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的特殊需求。同時(shí)，在政策初稿完成后，可以通過(guò)研討會(huì)等方式邀請(qǐng)有需要的人參加討論，尤其是對(duì)醫(yī)療救助申請(qǐng)程序、救助標(biāo)準(zhǔn)和救助內(nèi)容等發(fā)表意見。