基于互聯網＋的家庭醫生健康管理功能

劉效冰，吳穎睿

（上海工程技術大學 管理學院， 上海201620）

0 引 言

為了解決“看病難、看病貴”的問題，醫療資源下沉到社區，通過家庭醫生服務來滿足社區居民的基本醫療需求，維護居民的基本衛生醫療需求，提高患者在上級醫院的有效看診率。 通過家庭醫生的健康知識宣講與生活方式、飲食習慣的干預以及對病人全周期的長期醫療照護，保障居民的健康。 隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的變化，對醫療保健的要求越來越高。 為了增加醫療資源與服務的供給量，提高資源的有效利用率，互聯網＋家庭醫生制度顯得尤為必要。

2018 年國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》指出鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式。 發揮互聯網的信息技術與資源整合的優勢，轉變家庭醫生的服務方式，提高家庭醫生的服務效率與社區居民的滿意度。

1 互聯網＋家庭醫生的現狀

1.1 家庭醫生網上簽約平臺

建立家庭醫生的網上簽約服務平臺，社區居民可以通過該平臺簽約，由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師共同提供服務，將基層醫療機構與社區首診相結合，為社區居民提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務與指導。 家庭醫生通過門診就診、電話咨詢、上門就診為社區居民提供診斷與基本的治療。 通過網上信息平臺在醫聯體內為居民提供轉診治療，對于有康復需求的病人，上級醫院也可以通過信息平臺將病人轉診到基層醫療機構，由家庭醫生來為病人提供長期的、持續的醫療衛生服務。 家庭醫生網上簽約平臺極大地縮小了家庭醫生的空間限制，使得跨社區、跨地區的家庭醫生服務成為可能。

1.2 移動健康

移動健康是充分利用移動互聯網通信技術提供體檢、保健、疾病評估、醫療、康復等健康管家服務。借助于手機APP，一端連接家庭醫生等相關的健康醫療服務機構與人員，由家庭醫生根據獲得的簽約居民的健康狀況提出相應的健康促進建議，家庭醫生對居民的健康狀況記錄建檔，從而對居民的健康進行長期、持續的監控；另一端連接在社區居民自身，居民也可以獲得自己的健康信息，對自己的健康狀況進行全面的了解。 國際電信聯盟和世界衛生組織聯合推出“移動健康”計劃，強調利用手機技術對居民進行健康宣講，引導居民采取積極健康的生活方式與行為方式。 在國外，移動健康發展迅速，歐美國家集中表現在通過感應系統及諸多物聯網技術采集信息，再通過手機等移動終端顯示、分析和傳遞信息，并將此方面的服務應用到緊急醫療救護和慢性病的病情控制。 例如，測量心電、血糖、血壓等參數的便攜式感知終端為醫療提供便利服務。 移動健康大大便利了家庭醫生對于居民健康狀況的監控，有利于對居民提供及時的醫療指導與促進，緩解家庭醫生的壓力。

1.3 電子健康檔案

電子健康檔案是存儲于計算機系統之中、面向個人提供服務、具有安全保密性能的終身個人健康檔案，是滿足居民自我保健、健康管理和健康決策需要的信息資源。 電子健康檔案主要是根據簽約居民的醫療衛生服務記錄、健康體檢記錄和疾病調查記錄信息，對這些信息進行分析、管理與存儲。 對簽約居民建立電子健康檔案后，通過計算機技術對居民健康信息進行信息化處理，簽約居民可以通過身份認證查閱電子健康檔案，全面了解自身的健康狀況。 對于有疾病診療的患者可以監控疾病控制情況，而對于其它居民，也可以根據電子健康檔案提供的信息，主動采取措施去識別健康危險因素，并通過自我改善來進行疾病的治療與預防。 家庭醫生可以根據持續與動態更新的電子健康檔案及時、準確地了解簽約居民的健康狀況，及時發現重要疾病或健康問題、篩選高危人群并實施有針對性的防治措施，從而達到預防為主和健康促進目的。 家庭醫生為簽約居民建立從出生到死亡的全生命周期電子健康檔案，為居民提供健康評估與指導，使得醫療資源由治療轉向預防，有效地提高了醫療資源的利用效率，提高簽約居民的生活質量。

1.4 穿戴式智能設備

穿戴式智能設備是應用穿戴技術對日常穿戴進行智能化設計、開發出可以穿戴的設備的總稱，例如智能手環、手表、腰帶和襯衫等。 其不需要直接使用智能手機，而是通過物聯網技術和生物傳感網絡實時采集、監測個體健康數據，獲得簽約居民的身體狀況。 家庭成員也可以通過遠程及時掌握觀察對象的身體狀況，改善獨居老年人與失獨老年人的生活質量，同時家庭醫生也可以將穿戴式智能設備的數據作為參考，以專業化方案提供血壓、心率等醫療體征的檢測與處理，篩選出簽約居民的高危健康風險，為簽約居民提供電話咨詢服務，或者通過遠程醫療的形式為居民提供遠程的隨診。

2 互聯網＋家庭醫生的應用

智能家庭醫生（Smart Family Doctor）是互聯網＋家庭醫生的應用，其通過可穿戴移動醫療器械全天候監測身體數據，再通過移動互聯網和智能移動終端將數據向家庭醫生進行反饋，從而進一步優化個人身體檢測與健康管理服務。 智能家庭醫生由“智能移動互聯檢測終端”、“手機APP”、“智能家庭醫生健康管理平臺”、“簽約居民健康管理系統”等部分組成。 是一個開放的平臺，幾乎兼容所有可穿戴移動醫療設備。 現在配備的醫用診療設備，可以滿足公共衛生檢查、重點人群的篩查和遠程監控。

家庭醫生攜帶“智能家庭醫生－全科醫生出診箱”出診，可以實現對簽約居民37 項以上個人健康數據的采集，數據可同步到四川省公共衛生平臺進行檢查、確診；對于不能確診的患者，可以通過智能家庭醫生終端向上級醫院求援，上級醫院的專科醫生可通過視頻進行遠程會診，并可通過終端查詢該簽約患者的歷史健康數據和實時檢查數據，以確定治療方案和是否需要轉診。 重點人群通過使用智能家庭醫生遠程設備，除了可以享受簽約家庭醫生團隊的健康監護服務外，還可以在家檢測自己及親人的血壓、血糖、心電、胎心、尿液等37 項重要生理參數，檢測結果實時同步到簽約家庭醫生團隊，對于異常數據，平臺會實時顯示和報警；對于家庭醫生沒有及時處理的異常數據，平臺會及時通過短信或電話通知簽約的家庭醫生進行處理。

智能家庭醫生服務平臺為家庭醫生團隊搭建了內部信息溝通平臺，方便上下級醫生間的信息溝通、病人數據傳遞、病情判斷、診治意見交流等；同時做到病人的診治、給藥、轉診等全過程的記錄自動保存，以便減少醫患糾紛，數據管理權限歸政府指定的衛生監管部門。

3 問題分析

3.1 信息化建設有待加強

隨著家庭醫生簽約服務的不斷推進，截止2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率已達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上，家庭醫生的簽約率以及重點人群簽約率均在不斷上升。 但是由于信息化建設的限制，家庭醫生簽約平臺、以及相關的家庭醫生對簽約居民的健康監測等都難以實現，家庭醫生的健康監測、疾病預防等功能均難以實現，影響了家庭醫生健康功能的發揮。

3.2 數量與質量有待提高

雖然家庭醫生的數量不斷增加，但家庭醫生數量與質量難以滿足社區居民的需求。 如2016 年中國家庭醫生僅為20.9 萬人，遠達不到世界衛生組織建議的每2 000 人擁有一名家庭醫生的標準。 目前，城市的家庭醫生中，有執業（助理）醫師證的不足一半，農村的家庭醫生中具備考執業（助理）醫師資格的也不足一半。 這必然會影響社區居民的健康需求。

3.3 服務功能不完善

互聯網＋家庭醫生的健康功能發揮需要穿戴式智能設備健康監測，同時需要通過移動健康進行健康監測，再結合電子健康檔案中簽約居民的健康記錄，由家庭醫生對簽約居民的健康狀況進行控制，及時篩選出高危的健康風險因素。 但由于配套設施的不完善，難以發揮家庭醫生的健康預測、控制等功能。

4 互聯網＋家庭醫生的完善

4.1 加強信息化建設

完善醫療信息服務方面的法律法規，加大國家與相應監管機構在醫療信息方面的管理與監督，建立健全醫療信息建設平臺的行業規范，加強對醫療信息的數據保護，完善醫療信息的存儲技術。 在完善家庭醫生簽約服務平臺的同時加強穿戴式智能設備、移動健康、電子健康檔案等發展，實現醫療信息的共建與共享，利用手機APP 等來推送相關的健康信息，便利家庭醫生與簽約居民的溝通與健康控制。

4.2 加強協同建設

加快培養大批合格的全科醫生，要充分發揮政策優勢，通過互聯網來宣傳家庭醫生制度，增加社會對這一制度的認可度。 醫學類院校需加大對家庭醫生的培養，鼓勵醫院的醫生轉變為家庭醫生，擴大家庭醫生的隊伍。 要注重對現有家庭醫生的教育與再教育以及技能培訓，提高家庭醫生的素質。 同時通過互聯網＋家庭醫生的協同建設，突破家庭醫生服務的社區與地區限制，居民可以根據自己的需求選擇家庭醫生，提高居民對家庭醫生的滿意度，同時也激勵家庭醫生不斷提高自己的健康管理水平。

4.3 加強服務建設

利用手機APP 推送家庭醫生的配備、家庭醫生職能、家庭醫生功效的信息，鼓勵社區成員充分利用基層醫療機構與發揮家庭醫生的“守門人”作用。鼓勵穿戴式智能設備、移動健康、電子健康檔案等醫療服務與信息技術的不斷發展，提高家庭醫生健康管理的科學化、精確化與及時性。 通過簽約居民的家族健康狀況，及時篩選出高危健康風險因素，發揮健康管理中的“治未病”功能。 家庭醫生也可以通過手機APP 為簽約居民提供健康知識，推送營養的飲食搭配與健康的生活方式。

5 結束語

互聯網＋家庭醫生搭建起了家庭醫生和簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理提供了便利。 醫患雙方可以有效地進行溝通，突破家庭醫生服務的地域限制，居民可以根據自己的狀況選擇家庭醫生，通過簽約服務平臺獲得健康服務。 同時可以利用相應的設備，發揮家庭醫生的“治未病”功能，加強疾病預防。