門診局麻顯微手術治療精索靜脈曲張不育患者的安全性及效益性分析

廖黎黎，潘通，黃大雄，黃永漢

(中山大學附屬佛山醫院 佛山市第一人民醫院生殖醫學中心，佛山 528000)

隨著國家二孩政策的放開及高齡生育的增多，不孕不育已經成為一大社會問題。男方因素在不孕不育的病因當中占比很重，其中相當一部分為男方精液異常導致的不育，而精索靜脈曲張造成精子質量下降已經得到公認。對于該疾病的治療，手術是首選。顯微外科技術因為損傷小，并發癥少，復發率低，精液質量改善明顯，術后配偶妊娠率高，且顯微鏡放大手術視野，更有利于靜脈的結扎，更好地保留動脈和淋巴管，已經慢慢取代傳統的術式，成為精索靜脈曲張的主要治療方案[1-5]。目前在本院泌尿外科及日間手術中心開展的腹腔鏡精索靜脈高位集束結扎術，有手術時間短、一次做雙側的優點，但需要住院、插管全麻手術。而本中心開展的顯微精索靜脈結扎術無需住院，局麻下即可完成。本研究旨在分析兩種術式的優缺點，以利于日后在臨床進行推廣。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月到2019年12月在本院接受治療的精索靜脈曲張男性不育癥伴精子異常的患者資料。

納入標準：患者與女方同居有規律的性生活，未采取避孕措施1年以上，未使女方懷孕，即診斷為男性不育癥；精液檢查示少、弱、畸精子癥，所有精液檢查診斷標準依據《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊(第五版)》；陰囊B超提示精索靜脈曲張，依據B超監測下平靜呼吸時精索靜脈的最大內徑(DR)、測及返流性靜脈血流信號的持續時間(TR)分為Ⅰ～Ⅲ度。

排除標準：年齡>40歲；精索靜脈曲張手術史、腹股溝區手術史；繼發性精索靜脈曲張；無精子癥；其他系統性疾病或全身性疾病無法耐受手術者；染色體異常及Y染色體微缺失者。

共納入404例患者。按精索曲張的治療術式分為兩組：在本院生殖中心男科接受局麻下顯微精索靜脈結扎術組(A組，226例)；同期在本院泌尿外科及日間手術中心進行腹腔鏡精索靜脈高位集束結扎術組(B組，178例)。

二、治療術式

1.局麻下顯微精索靜脈結扎術(A組)：手術全程在門診進行，無需住院。具體流程為：術前1周門診完善術前檢查，檢查結果正常后，手術日下午2：00準時到生殖醫學中心門診，簽署知情同意書。備皮后術野常規消毒鋪巾，于外環口下方捫及精索位置，沿皮膚及皮下各層依次實施局部浸潤麻醉，沿精索走行方向切一長約3 cm切口，鈍性分離各層組織直至找到并挑出精索并固定，切開精索外筋膜，提睪肌及精索內筋膜，借助10倍放大顯微鏡，結扎全部精索內靜脈，保留全部精索內動脈及淋巴管，保留輸精管動脈及輸精管，如發現輸精管靜脈較粗也一并結扎，完成手術后依次縫合切口。術后在觀察室靜臥休息30～60 min，觀察睪丸及精索無腫大、切口無滲血等即可離院。

2.全麻下腹腔鏡精索靜脈高位集束結扎術(B組)：患者于術前1 d入院，并完善術前檢查。檢查結果無誤后，于手術當天行腹腔鏡精索靜脈高位集束結扎術，全部患者均實施插管全麻。在臍上方行1 cm切口，置入氣腹針，調整壓力為12 mmHg，拔出氣腹針，置入觀察鏡，并在臍下方3～4 cm處置入10 mm套管用于手術操作，找到精索后，將其表面腹膜剪開，顯露精索血管，分離一段足夠長的精索血管后，用Hemlock兩端分別結扎血管，組織剪從中間剪斷精索血管即可完成手術，縫合各切口。術后回到病房，術后第1天觀察睪丸及精索無腫大、切口無滲血即可出院。

三、觀察指標

1.患者一般資料：患者年齡，術前精液檢驗參數，精索靜脈曲張分度。

2.手術過程資料：左側或雙側，手術時間，在院時間，總費用。

3.術后隨訪資料：術后3個月、6個月精液量、精子濃度、前向運動精子率(PR)、正常精子形態率；術后并發癥；術后復發率；術后1年配偶自然懷孕情況。其中術后并發癥包括：(1)鞘膜積液：以術后6個月內復查睪丸B超結果為準；(2)附睪炎：術后6個月內復查睪丸B超顯示手術側附睪炎，且伴有臨床癥狀，如附睪頭或尾腫大、觸痛。術后復發：術后1個月復診，以B超檢測“精索靜脈可見返流性靜脈血流信號”結果為準[6]，且體檢捫及增粗、迂曲的靜脈叢，兩者均達到臨床型精索靜脈曲張的診斷標準。

四、統計方法

結 果

一、患者一般資料

兩種術式組患者間年齡、術前精索靜脈曲張程度/部位及精液參數比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、手術時間、在院時間、總費用比較

A組在院時間、總費用顯著低于B組(P<0.05)，但手術時間顯著長于B組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

表2 兩組患者手術時間、在院時間、總費用比較(-±s)

三、術后隨訪

1.并發癥及妊娠結局：A組術后鞘膜積液的發生率及復發率顯著低于B組(P<0.05)；兩組間附睪炎發生率無顯著差異(P>0.05)；兩組間術后1年配偶自然妊娠率亦無顯著差異(P>0.05)(表3)。

2.精液參數：兩組患者術后3、6個月精子濃度、精子總數、PR、正常精子形態率均較術前顯著改善(P<0.05)，但精液量無顯著變化(P>0.05)；兩組之間同期各指標比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術后隨訪結果比較[(-±s)，n(%)]

討 論

精索靜脈曲張在不育人群中屬于多發病，其中在原發不育有將近一半的患者查出精索靜脈曲張，而繼發不育者該比例更高[7]。精索靜脈曲張已經確定會引起生育能力下降[8]。

目前精索靜脈曲張的治療方式包括一般治療、藥物治療和手術治療。藥物治療可以選擇邁之靈、維生素B和E、微量元素硒和鋅、葉酸、左旋肉堿等抗氧化藥物[6]。大部分研究認為手術能顯著改善患者精液質量，包括精子濃度、精子總數、精子活力，甚至逆轉精子DNA損傷。也有學者研究認為精索靜脈曲張所致少、弱、畸精子癥患者行藥物治療的同時聯合顯微鏡下精索靜脈結扎術，療效優于單純藥物治療者[9]。《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識》(2016年版)[10]推薦成年臨床型精索靜脈曲張只要具備如下3個條件即可手術：存在不育；精液質量異常；女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關疾病，但可能治愈。手術即通過結扎精索內靜脈，保留精索內動脈及淋巴管，阻止精索內靜脈的血液返流迂積于睪丸周圍從而影響睪丸血供，造成精子質量下降。目前本中心主要采取顯微鏡精索靜脈結扎術，而在泌尿外科與日間手術中心則采取腹腔鏡精索靜脈高位集束結扎術。顯微手術因顯微鏡可放大10倍進行，鏡下可清晰地分辨出精索內動、靜脈及淋巴管，可最大限度地結扎所有靜脈，而保留動脈及淋巴管，對睪丸血供有較好的保護作用。所以目前越來越多的醫院開展了顯微鏡精索靜脈結扎術，但大多數醫院均需收治入院，患者往往需要住院2～3 d，一定程度上加重了患者的時間成本及經濟負擔。本中心采取門診局麻顯微精索靜脈結扎術，本文即全面分析門診局麻顯微手術相比住院全麻腹腔鏡手術的優勢及劣勢。

本研究選取了226例門診局麻顯微精索靜脈結扎術(顯微組)與178例住院全麻腹腔鏡精索靜脈高位集束結扎術(腹腔鏡組)的不育患者，比較了兩組患者術前的精液體積、精子濃度、前向運動精子率(PR)、正常形態率，各指標均無顯著性差異。術后3、6個月復查，發現接受這兩種術式者除精液體積外，其余各指標較術前相比均有顯著提高(P<0.05)。這也與大多數研究結果相同，證實精索靜脈曲張手術是可以明顯改善精子質量的[11-15]。復查精子一般在術后3個月開始，每3個月復查一次，觀察至術后12個月[6]。如術后12個月仍未見好轉，則可能還有其他原因造成精子質量下降，而不單單是精索靜脈曲張所引起。兩種術式術后3、6個月各指標組間相比均無顯著性差異，說明這兩種術式對于精子質量的恢復效果是相當的。有學者同樣對比了顯微精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈結扎術的效果，發現該兩種術式均可明顯改善精子功能和數量，但顯微鏡手術效果相比腹腔鏡更優[16]。本研究結果與之有少許不同，可能與人種差異、術者經驗、病例選擇等因素有關。

兩組患者的手術時間、在院時間及總費用均有顯著性差異(P<0.05)。顯微組的手術時間明顯長于腹腔鏡組，這是手術方式所決定的，顯微組要在鏡下分辨并分離保留精索內動脈及淋巴管、輸精管及輸精管動脈，逐條結扎靜脈，這往往需要耗費大量時間，而腹腔鏡組采取高位集束結扎的方式，大多數情況下無需分離動脈，節省了很多時間。在院時間顯微組明顯短于腹腔鏡組，因門診局麻手術無需住院，手術當天到醫院即可手術，術后觀察1 h即可回家，平均在院時間為4～6 h；腹腔鏡組大部分患者術前1 d入院完善檢查，術后留院觀察1 d，少部分患者提前檢查完畢，也可在24 h內完成出入院，但在院時間均明顯長于顯微組。住院時間越長，患者的經濟負擔與時間成本就越大，并且在臨床溝通中，大部分患者都傾向于不住院的方式。顯微組的總費用明顯少于腹腔鏡組，因門診局麻顯微手術，無需支付床位費、全麻費、護理費等費用，大大減輕了患者的經濟負擔。本中心左側顯微精索靜脈結扎術平均費用僅為2 452元，雙側平均費用4 259元，而住院全麻腹腔鏡手術動輒需要上萬元。

對比兩組患者術后并發癥，顯微組的鞘膜積液發生率明顯少于腹腔鏡組，因顯微組在術中辨別并分離保留淋巴管，可降低鞘膜積液的發生率，而腹腔鏡組采取集束結扎的方式，勢必會增加該幾率。Al-Kandari等[17]研究發現，顯微精索靜脈結扎術后無睪丸鞘膜積液發生，而腹腔鏡精索靜脈結扎術后有20%的患者出現鞘膜積液。兩組患者術后發生附睪炎的幾率均不高，且組間相比無統計學差異。腹腔鏡組的術后復發率明顯高于顯微組，究其原因，大多被認為在于精索內靜脈結扎術后新建立的側支循環靜脈功能異常，漏扎精索內靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈等，文獻報道的精索術后復發率差別較大，為1.6%～45%[10，18]。本研究發現顯微組的復發率為0.88%，腹腔鏡組發生率為5.06%，顯微組的優勢顯而易見。

術后1年的配偶自然懷孕率，兩組相比無明顯差異，顯微組為33.19%，腹腔鏡組為30.9%，更進一步說明了兩種術式在療效方面沒有太大差別。薈萃分析表明，精索靜脈曲張術后配偶懷孕率為16%～55.4%[19]。

綜上所述，門診局麻顯微鏡精索靜脈結扎術較住院全麻腹腔鏡精索靜脈高位集束結扎術，具有更短的在院時間，更少的費用，更低的鞘膜積液發生率及復發率，而對于精子質量的改善及提高配偶的自然妊娠率，兩者并無太大差別。在醫院條件允許并結合患者的具體意愿后，可盡量選擇門診局麻顯微精索靜脈結扎術，將大大降低患者的費用、節省患者的時間，值得廣泛開展。