基于整合照料理念的活動方案對養老機構非臥床老年人衰弱干預的研究

王會會 王君俏 謝博欽 劉邦忠

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬中山醫院康復科，上海 200032)

衰弱是機體生理、心理、社會功能減退的一種動態狀態[1]。國內外調查顯示，衰弱在老年人群中有較高的發生率[2]，其發生與眾多因素有關，如活動情況、抑郁、認知情況、睡眠狀況[3]、機構居住[4]等。衰弱又可增加發生不良結局的風險[1]，如跌倒及失能等問題，甚至導致死亡，對個體的生活質量和健康預期壽命構成極大威脅。然而，衰弱也是一種動態可逆的狀態[5]，積極干預可延緩進程，而活動被認為是預防衰弱的關鍵[6]。整合照料理念認為人是一個生理、心理和社會是相互影響的整體[7]。入住養老機構的老年人有著復雜而各不相同的基礎疾病、健康問題以及不同的人生經歷，所以，在照顧過程中更需要基于整合照料的理念，全面考量和綜合設計照護活動，以提高老人的參與度，提升活動對改善老人生活狀態和身體功能的效果。本研究擬在文獻研究以及養老機構老年人衰弱現狀調查的基礎上，通過干預性研究，驗證與評價基于整合照料理念的養老機構非臥床不起老人的活動方案，在減緩養老機構老年人衰弱進程、維持或改善日常生活能力等方面的效果，為提高中國的老年介護質量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年12月-2019年12月，采取方便抽樣法，選取上海市某養老機構符合納排標準的老年人52名，將其按照研究對象所在養老機構進行分組，分為干預組和對照組，各26名。入選標準：(1)≥60周歲的老人。(2)入住該養老機構6個月以上。(3)知情同意。排除標準：(1)有嚴重的軀體形態異常，肢體缺失或功能障礙者，臥床不起者。(2)無法溝通者。(3)老年癡呆患者。本研究已通過復旦大學護理學院倫理委員會倫理審核(審批編號：IRB#2017-9-4)。干預為期12個月，至干預結束時，干預組脫落2名(1名轉出退出，1名退出活動)，對照組脫落2名(1名住院，1名退出)。

1.2方法

1.2.1對照組 不干涉原有活動、維持原有日常活動，每天1種活動，活動頻率為3～5 d/周，活動形式包括畫畫、讀報、唱歌等。機構的管理者為活動主要的組織實施者。

1.2.2干預組 活動方案的制定與實施

1.2.2.1制定活動方案 根據前期調查結果資料分析顯示，活動是衰弱重要且較易改變的影響因素[8]。參考目前針對養老機構老年人或者針對衰弱老年人群活動的文獻，提煉適合于本研究的活動類型及活動元素[9-10]，并納入符合本研究方案理念的元素。本研究以整合照料理念為指導，即在設計活動方案時，注重以一個人為整體，以其生理、心理、社會這3個維度為靶點，納入符合理念的、旨在促進老年人生理、心理和社會各個維度健康的活動要素。生理層面主要納入身體活動的要素；心理層面納入音樂、情感交流及正向鼓勵等要素；社會層面納入整體活動人際互動等元素；針對衰弱生理、心理及社會多個維度的功能減退進行的干預。最后，結合養老機構老年人興趣愛好，經課題組討論擬定活動方案的初稿。通過專家咨詢對初步方案進行調整和完善。專家包括1名康復科主任、8名養老機構管理者和3名養老機構的社工，主要對活動方案構成的合理性、可行性和安全性提出建議，最后修改定稿。

1.2.2.2活動方案的實施 干預頻率為每周5 d，2次/d，分上午和下午進行。每次活動前，先評估參與者的身體情況，在無血壓偏高、頭暈等特殊情況下方可開始。活動形式：(1)上午的早鍛煉，在做操之前，先放1～2首老年人熟悉的歌曲，一般是“老歌重唱”里學習的歌曲，一方面是為接下來的早操預熱，另一方面是溫習之前學過的歌曲，更有利于調動老年人跟唱。早鍛煉包含：眼保健操(5 min)、身心體能操(10 min)和手指操(5 min)，活動強度可按照老年人當時的身體狀況做適當調整，活動時間約為0.5 h，中間不休息。在整個做操過程中，背景音樂是輕音樂，如破曉、蝴蝶等。(2)上午的個性化活動：設計了興趣班，包括剪紙、遠程健康教育課等，老年人可根據自己的興趣選擇。(3)下午的文娛類活動，活動時間為1 h，中間不組織休息，如廁可自由進出。正式干預方案內容如下：周一至周五8∶40～9∶10安排“眼保健操+身心體能+手指操”，9∶30～10∶30安排個性化的活動(剪紙、遠程教育等)；下午(15∶00～16∶00)的文娛活動從周一至周五分別為：學戲唱曲、健康衛生保健、茶道/說說你的事、玩老還童及老歌重唱。活動的實施：上午的活動有專門的人員負責播放視頻并領操，指導矯正老年人的動作并負責其安全；下午的活動每個項目有養老機構相關的人員進行負責。

1.3評價方法

1.3.1衰弱的一般情況問卷 人口統計學資料，主要涉及年齡、性別、文化水平、婚姻和經濟狀況及健康相關信息，如睡眠情況、慢性病情況等資料。

1.3.2養老機構老人衰弱評估問卷 該問卷是根據Tilburg衰弱量表[11]的中文版改編而成，用于養老機構老年人衰弱水平的測量。該問卷在Tilburg衰弱量表的結構基礎上，考慮到機構老年人的特殊性，進行適當改編。問卷有25個條目，包含生理、心理及社會衰弱3個維度。條目采用1～4四級計分法，反向題則反向記分，相應條目得分相加可得各維度和總問卷的得分，問卷得分范圍為25～100分，總分越高提示衰弱水平越高。本研究通過15名老年人的預調查測得總問卷的內部一致性為0.797，3個維度的內部一致性為0.512～0.691。2周后，測得衰弱總問卷的重測信度是0.921，3個維度的重測信度為0.785～0.914。

1.3.3日常生活能力量表(Activity of daily living scale，ADL) 該量表是1969年由Lawton和Brody[12]制定用于調查患者近1個月來的日常生活能力情況的量表，具有良好的信效度。量表共14條目，每個條目按選項“完全可以做、有些困難、需要幫助、根本沒辦法做”，分別計1～4分，總分14～56分。分數越低代表被測試者日常生活能力越高。

1.3.4資料收集方法 調查員對符合納排標準的研究對象解釋該研究的目的、意義及過程后，收集兩組老年人干預前的基線資料及干預3個月，6個月和12個月，再次分別收集兩組對象的衰弱和日常生活能力等資料。考慮到住養老年人的實際狀況，問卷調查采用調查員逐條詢問老年人，并根據其回答進行如實記錄。問卷填寫完成后，及時檢閱問卷中有無漏項，并當場據實補充完整，以確保獲得資料的完整性和有效性。

1.4統計學方法 將兩組老年人的問卷資料錄入SPSS 22.0軟件進行相關統計分析。采用均數、標準差、頻數和構成比對養老機構老年人人口統計學資料和健康相關資料進行描述性統計，應用t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗對兩組進行均衡性檢驗。采用均數、標準差對養老機構老年人的衰弱、日常生活能力進行描述性統計。采用多元方差分析比較兩組干預前、干預3個月、6個月和12個月的衰弱及日常生活能力有無差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組老年人基線資料比較 見表1。

表1 兩組老年人基線資料比較

2.2干預前后兩組老年人衰弱及ADL評分比較 見表2和表3。

表2 干預前后兩組老年人衰弱評分比較 分

表3 干預前后兩組老年人ADL評分比較 分

3 討論

3.1基于整合照料理念的活動可延緩養老機構老年人的衰弱進展 衰弱是一種與年齡相關的高脆弱性狀態[13]，反映了機體生理、心理和社會功能的衰退[1]。衰弱可增大發生多種不良結局的風險[1]，如跌倒、失能、依賴和機構安置等問題，甚至導致死亡[1]，對個體的生活質量和健康預期壽命構成極大的威脅。然而，衰弱也是一種動態可逆的狀態，積極干預可延緩進程。本研究在前期調查的基礎上，根據Gobbens[1]的衰弱概念框架，構建基于整合照料理念為指導的活動方案，該活動方案的主要特征為針對養老機構老年人的生理、心理和社會3個維度進行全方位干預。為期1年的干預結果顯示，干預組老年人的衰弱水平隨干預進程呈下降趨勢，在干預3個月開始就明顯優于對照組，且隨時間推移，兩組間衰弱水平的差異呈現加大趨勢。這與國外Cameron等[15]研究結果相似。Cameron采用隨機對照研究對216名衰弱老年人進行包含活動項目的干預，結果也顯示干預組老年人衰弱情況有所改善，移動能力增強，身體狀況較穩定。此外，Seino等[16]研究顯示，活動干預可改善老年人的衰弱，促進功能性健康，且這種干預效應至少能持續到干預結束后的3個月。本研究所構建的活動方案從整體觀出發，分別從生理、心理及社會層面，設置相應的激發活力的活動類型。其中，以上午的身心體能操為主的活動，融入音樂元素，以鍛煉為主要目的，調動老年人的生理活力。下午活動以文娛活動為主，如“玩老還童”設計各種游戲，游戲過程中注重人際互動，增加老年人的情感交流，且活動的趣味性，可調動老年人的積極性。將茶道活動與敘說往事相結合，不僅在增加老年人味覺刺激的同時，也讓老年人之間發生更深入的交流，引起情感共鳴，回憶往事也有利于維持老年人的認知功能。本活動設計盡可能全方位的對老年人進行干預，以達到緩解甚至逆轉衰弱的目的。

3.2基于整合照料理念的活動方案對延緩養老機構老年人失能有一定的效果 研究[17]表明，衰弱老年人更易發展成失能老年人。本研究結果顯示，干預組老年人日常生活能力隨時間推移平均水平略有所提高，表明本活動方案可維持老年人日常生活能力，與對照組相比，干預組在干預3個月開始明顯優于對照組，而對照組老年人在這1年中ADL得分呈上升狀態，即日常生活能力呈下降趨勢，綜合數據分析結果顯示，本項目對維持老年人的日常生活能力有一定的有效性。這與Chen[18]的研究結果相似。同時，干預組老年人日常生活能力的改變與衰弱水平的改變呈相似的趨勢，這也說明緩解老年人衰弱水平有助于減緩老年人失能的發展態勢。

4 小結

本研究結果表明，以整合照料理念為指導的活動方案可有效改善養老機構非臥床不起老年人的衰弱水平，延緩衰弱的進程，進而減緩了養老機構老年人失能的發展態勢。但本研究存在一定的不足，研究對象僅來自上海市的養老機構的老年人，由于不同地區的養老機構老年人文化背景及經濟水平等特點的不同，因此有待更大樣本量、多中心實驗的進一步探索。