不同教學(xué)方法對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷能力影響的網(wǎng)狀Meta分析

肖婷 胡珊博 邵佩 畫妍 蘇向妮 郎紅娟 尼春萍

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系，陜西 西安 710032)

護(hù)理人文關(guān)懷是指在護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員以人道主義精神對(duì)患者的關(guān)懷和照護(hù)，從而滿足患者的身心健康需求，體現(xiàn)對(duì)人、人的生命、身心健康的全面關(guān)愛[1]。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》中強(qiáng)調(diào)要增強(qiáng)學(xué)生的人文關(guān)懷意識(shí)，并將加強(qiáng)人文關(guān)懷教育作為加快護(hù)理教育改革與發(fā)展的著力點(diǎn)[2]。因此，加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生(以下簡稱護(hù)生)人文關(guān)懷能力，既符合當(dāng)前的護(hù)理改革發(fā)展趨勢，更是護(hù)生全面發(fā)展的內(nèi)在要求。在護(hù)理臨床教學(xué)中，不同的教學(xué)方法會(huì)對(duì)護(hù)生的人文關(guān)懷能力產(chǎn)生不同的效果。近年來，越來越多的護(hù)理教育者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，從而采用多種教學(xué)方法提升護(hù)生的人文關(guān)懷能力，如案例教學(xué)法、體驗(yàn)式教學(xué)法、反思教學(xué)法、PBL教學(xué)法及敘事教學(xué)法等；與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，這些新的教學(xué)方法體現(xiàn)出了各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢。當(dāng)前，對(duì)于不同方法對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷能力教學(xué)效果的優(yōu)劣尚無定論，且極少有研究直接比較不同方法教學(xué)效果的差異。因此，評(píng)價(jià)不同方法對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷能力的教學(xué)效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。網(wǎng)狀Meta分析是近年備受學(xué)術(shù)界青睞的決策分析方法，其主要功能是對(duì)處于同一證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并排序。鑒此，筆者采用網(wǎng)狀Meta分析評(píng)價(jià)不同教學(xué)方法對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷能力的影響，以期為護(hù)理教學(xué)方法的選擇提供更有力的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Web of science、EMBASE、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫至2019年12月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞：nurse/nursing，care ability/humanistic care/humanistic care education，random/ranmdomized controlled trail/RCT;中文檢索詞：護(hù)理/護(hù)生/護(hù)士，專科/本科/研究生，人文關(guān)懷/關(guān)懷能力/人文關(guān)懷能力/人文素質(zhì)/人文關(guān)懷教育，隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。另外，還補(bǔ)充檢索了萬方數(shù)據(jù)學(xué)位論文資源、萬方數(shù)據(jù)會(huì)議論文資源，追查已發(fā)表相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Meta分析)及已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲取未檢索到的相關(guān)信息。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial,RCT)。(2)研究對(duì)象：護(hù)理專業(yè)專科生、本科生和研究生。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用案例教學(xué)法、體驗(yàn)式教學(xué)法、反思教學(xué)法、PBL教學(xué)法、敘事教學(xué)法；對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。(4)結(jié)局指標(biāo)：人文關(guān)懷能力，不限制人文關(guān)懷能力調(diào)查表的類型。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)研究目的和納入標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立對(duì)檢索后文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，對(duì)于初步納入的文獻(xiàn)通讀全文，提取資料。對(duì)待不同意見的文獻(xiàn)進(jìn)行討論，決定其是否納入。形成正式的文獻(xiàn)提取表格，包括研究者、樣本量、平均年齡、性別、研究對(duì)象、干預(yù)及對(duì)照措施、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、人文關(guān)懷能力評(píng)價(jià)工具。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者根據(jù)Cochrance Handbook(5.1.0)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生方式、分配隱藏與否、研究者與參與者是否盲法、結(jié)局測量者是否盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告偏倚存在與否、其他偏倚來源等7項(xiàng)。每項(xiàng)以“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)級(jí)別來進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入研究符合以上7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量為A級(jí)；部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量為B級(jí)；不符合以上7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，表示極有可能發(fā)生偏倚，質(zhì)量為C級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)并計(jì)算器95%置信區(qū)間。當(dāng)存在閉合環(huán)時(shí)，直接比較與間接比較的一致性通過節(jié)點(diǎn)分裂值判斷，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性明顯。通過累積排序概率圖下面積(Surface under the cumulative ranking，SUCRA)呈現(xiàn)每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性。選取干預(yù)時(shí)間長短及采用量表的不同進(jìn)行敏感性分析。通過繪制漏斗圖識(shí)別是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)759篇，其中中文文獻(xiàn)730篇，英文文獻(xiàn)29篇。利用EndNoteX9軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)134篇，通過瀏覽題目和摘要后排除563篇與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，得到通過初篩的文獻(xiàn)62篇。通讀全文后，排除非教學(xué)方法的研究8篇，采用多種教學(xué)方法聯(lián)合干預(yù)的研究20篇，非RCT研究的5篇，數(shù)據(jù)不完整的研究3篇，重復(fù)發(fā)表的研究1篇，最終納入25篇文獻(xiàn)，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的25篇文獻(xiàn)中均來自國內(nèi)，無來自國外文獻(xiàn)，涉及6種教學(xué)方法，具體為案例教學(xué)法、體驗(yàn)式教學(xué)法、反思教學(xué)法、PBL教學(xué)法、敘事教學(xué)法、傳統(tǒng)教學(xué)法。25篇文獻(xiàn)均為不同教學(xué)方法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)方法，沒有各種教學(xué)方法之間的比較，共納入3 736名護(hù)生。納入的25篇RCT文獻(xiàn)質(zhì)量質(zhì)量均為B級(jí)，16篇文獻(xiàn)(64.0%)報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，主要為抽簽法和隨機(jī)數(shù)字表法；所有納入研究均未提及是否分配隱藏及采用何種形式的盲法；從分組例數(shù)及結(jié)果報(bào)告例數(shù)判斷失訪情況，23篇文獻(xiàn)(92.0%)無失訪問，數(shù)據(jù)完整性較好。納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，體驗(yàn)式教學(xué)法優(yōu)于敘事教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余教學(xué)法之間相互對(duì)比，在提升護(hù)生人文關(guān)懷能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

注：A：傳統(tǒng)教學(xué)法；B：案例教學(xué)法；C：體驗(yàn)式教學(xué)法；D：反思教學(xué)法；E：PBL教學(xué)法； F：敘事教學(xué)法。圖2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4不同教學(xué)方法的SUCRA值排序 SUCRA值越大，表明該教學(xué)方法對(duì)護(hù)士人文關(guān)懷能力的提高效果越好，6種教學(xué)方法SUCRA值從高到低排序依次為：體驗(yàn)式教學(xué)法、案例教學(xué)法、反思教學(xué)法、敘事教學(xué)法、PBL教學(xué)法、傳統(tǒng)教學(xué)法，見表2。

表2 不同教學(xué)方法的SUCRA值排序%

2.5敏感性分析本研究根據(jù)干預(yù)時(shí)間長短及采用量表的不同進(jìn)行了敏感性分析，見表2。在排除了干預(yù)時(shí)間短的3個(gè)研究[9,14,17]或者干預(yù)時(shí)間過長的1個(gè)研究[11]之后，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果沒有發(fā)生明顯變化，教學(xué)方法的SUCRA值的排序與排除之前相比亦沒有發(fā)生變化。在排除了非CAI量表評(píng)估人文關(guān)懷能力的研究[4,6-8,10,12,15,17-19,21,24,26](13篇)后，案例教學(xué)法對(duì)比PBL教學(xué)法、敘事教學(xué)法差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而排除之前的對(duì)比結(jié)果顯示其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，5種教學(xué)方法SUCRA值的排序均發(fā)生了明顯變化。案例教學(xué)法取代體驗(yàn)式教學(xué)法成為提高護(hù)生人文關(guān)懷能力的最優(yōu)教學(xué)方法，原本排至末尾的PBL教學(xué)法上升至第3位，敘事教學(xué)法排至末尾。

2.6發(fā)表偏倚分析 漏斗圖可見散點(diǎn)較集中于中線左側(cè)，提示納入研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚，并且有較多研究落在漏斗圖外側(cè)，表明納入研究中存在小樣本效應(yīng)的證據(jù)，見圖3。

注：A：傳統(tǒng)教學(xué)法；B：案例教學(xué)法；C：體驗(yàn)式教學(xué)法；D：反思教學(xué)法；E：PBL教學(xué)法； F：敘事教學(xué)法。圖3 不同教學(xué)法方法對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷能力影響比較的漏斗圖

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的25篇文獻(xiàn)均為RCT，其中16篇文獻(xiàn)(64.0%)報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，所有研究均未提及是否分配隱藏及采用何種形式的盲法，但都描述了失訪或退出的情況，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。納入研究中，14篇文獻(xiàn)報(bào)告了護(hù)生的年齡，21篇報(bào)告了護(hù)生性別比例情況，24篇報(bào)告了護(hù)生學(xué)歷情況，所有研究試驗(yàn)組和對(duì)照組之間基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究相似性較好，具有可比性。

3.2不同教學(xué)方法對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷能力的影響 目前，不同教學(xué)方法間直接比較對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷能力影響的研究較少。本研究網(wǎng)狀Meta分析提示，在提高護(hù)生人文關(guān)懷能力方面，體驗(yàn)式教學(xué)法、案例教學(xué)法、反思教學(xué)法、PBL教學(xué)法、敘事教學(xué)法均比傳統(tǒng)教學(xué)方法更具有優(yōu)勢，其中體驗(yàn)式教學(xué)法及案例教學(xué)法是最佳的兩個(gè)教學(xué)方法。敏感性分析結(jié)果顯示，不同研究間干預(yù)時(shí)間的長短差異并未對(duì)結(jié)果產(chǎn)生重要影響，在排除干預(yù)時(shí)間過短或者過長的研究之后，教學(xué)方法SUCRA值的排序結(jié)果未發(fā)生變化。而評(píng)估人文關(guān)懷能力所用量表的不同則對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生了較大的影響。由此可見，評(píng)估人文關(guān)懷能力量表的選用對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的影響較大，建議今后的研究中采用已被廣泛使用的CAI量表，以保證結(jié)果的可靠性。

3.3各種教學(xué)方法的優(yōu)勢 各種教學(xué)方法在提高護(hù)士人文關(guān)懷能力方面具有不同程度的優(yōu)勢。體驗(yàn)式教學(xué)法主要是通過將學(xué)習(xí)者導(dǎo)入系統(tǒng)設(shè)計(jì)的情境之中，讓其產(chǎn)生更明確、更具體的體悟，從而使其思維變得更為開放、主動(dòng)、辯證。這種教學(xué)模式形式靈活、機(jī)動(dòng)，比較適合實(shí)踐性課堂，有較好的發(fā)展前景[29]。案例教學(xué)法以案例為基礎(chǔ)，克服了傳統(tǒng)教學(xué)法與臨床實(shí)踐過程結(jié)合的不足，將人文關(guān)懷的重點(diǎn)、難點(diǎn)及細(xì)小環(huán)節(jié)融入教案里，通過小組討論讓護(hù)士深刻體會(huì)其重要性，使護(hù)生在自主學(xué)習(xí)的快樂氛圍中提升人文關(guān)懷能力通過案例教學(xué)法，學(xué)生學(xué)會(huì)的不僅是基礎(chǔ)知識(shí)，更是綜述素質(zhì)的提高[30]。筆者通過對(duì)不同教學(xué)方法SUCRA值的排序發(fā)現(xiàn)，在排除了非CAI量表的研究之后，案例教學(xué)法成為了最優(yōu)教學(xué)方法，體驗(yàn)式教學(xué)法次之，敘事教學(xué)法排至最后。基于本研究結(jié)果，建議采用體驗(yàn)式教學(xué)法或案例教學(xué)法來提高護(hù)士人文關(guān)懷能力。

3.4本研究的局限性 本文撰寫符合網(wǎng)站Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目的要求，盡管納入研究之間未見不一致性證據(jù)，但研究自身及納入的研究仍存在一定的局限性：(1)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量一般，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有多個(gè)條目均為不清楚，僅有16篇文獻(xiàn)(64.0%)報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，所有研究均未提及是否分配隱藏及采用何種形式的盲法，有可能存在選擇偏倚、實(shí)施偏倚及測量偏倚。未實(shí)施盲法和分配隱藏不清楚會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的夸大，同時(shí)增加Meta分析研究間的異質(zhì)性。(2)盡管本研究檢索了中外相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，但納入研究都來自國內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的國外研究。分析原因是本研究為減小納入RCT研究間的異質(zhì)性，僅納入教學(xué)方法相關(guān)的RCT,未納入教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)課程等相關(guān)RCT，致使納入范圍相對(duì)較窄。并且根據(jù)漏斗圖分析，本研究存在一定的發(fā)表偏倚。(3)因部分教學(xué)方法的RCT研究數(shù)目較少，本研究未對(duì)不同課程、護(hù)士學(xué)歷等影響因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。

4 小結(jié)

本研究納入分析的5種教學(xué)方法在提高護(hù)士人文關(guān)懷能力方面相較于傳統(tǒng)教學(xué)法均顯示出各自的優(yōu)勢，并且不同的教學(xué)方法之間的差異顯著。根據(jù)排序結(jié)果及統(tǒng)計(jì)效能分析，體驗(yàn)式教學(xué)法、案例教學(xué)法在提高護(hù)士人文關(guān)懷能力方面最具優(yōu)勢。在護(hù)理教學(xué)過程中，教師可根據(jù)學(xué)生教育層次、課程特點(diǎn)來選擇合理正確的教學(xué)方法來提高護(hù)士人文關(guān)懷能力。受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論仍需開展更多高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。