mPCNL與RPLU治療輸尿管上段嵌頓性結石療效及安全性的Meta分析

呼廷輝 王穎 蔡濤 崔曙 鄔韜

摘要：目的? 系統評價微創經皮腎鏡碎石術（mPCNL）與經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RPLU）治療輸尿管上段嵌頓性結石療效及安全性。方法? 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM數據庫、WangFang數據庫、CNKI數據庫和維普數據庫，搜集mPCNL與RPLU治療輸尿管上段嵌頓性結石療效及安全性的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2019年10月。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。結果? 共納入9篇RCT，包括2篇英文及7篇中文RCT，共納入1192例患者。Meta分析顯示：RPLU術后3 d結石清除率（RR=0.97，95%CI：0.94～1.00）、術中失血量（MD=39.32，95%CI：5.57～73.08）、術后發熱率（RR=2.24，95%CI：1.14～4.41）及術后出血發生率（RR=5.63，95%CI：1.36～23.24）均優于mPCNL，差異有統計學意義（P<0.05）;mPCNL與RPLU在手術時間（MD=-5.74，95%CI：-16.90～5.42）、術后繼發性輸尿管狹窄率（RR=2.76，95%CI：0.69～11.06）方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 與mPCNL比較，RPLU為治療輸尿管上段嵌頓結石的一種相對安全、有效的術式，可作為治療輸尿管上段嵌頓結石的優選術式。

關鍵詞：輸尿管結石;微創經皮腎鏡碎石術;經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術

中圖分類號：R693+.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.017

文章編號：1006-1959（2020）20-0060-06

Meta-analysis of the Efficacy and Safety of mPCNL and RPLU in the Treatment

of Upper Ureteral Incarcerated Calculi

HU Ting-hui1，WANG Ying2，CAI Tao1，CUI Shu1，WU Tao1

（1.Department of Urology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong637000，Sichuan，China;

2.the First People's Hospital of Yibin City，Yibin644000，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To systematically evaluate the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL） and retroperitoneal laparoscopic ureterectomy （RPLU） in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi.Methods? Computer searched PubMed， EMbase， The Cochrane Library， CBM database， WangFang database， CNKI database and Weipu database， and collected randomized controlled trials （RCT） on the efficacy and safety of mPCNL and RPLU in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi. The search time was from the establishment of the database to October 2019. After two researchers independently screened the literature， extracted data and evaluated the risk of bias in the included studies， the Review Manager 5.3 software was used for Meta analysis.Results? A total of 9 RCTs were included， including 2 English and 7 Chinese RCTs， and a total of 1192 patients were enrolled. Meta-analysis shows： 3 d stone clearance rate after RPLU（RR=0.97， 95%CI： 0.94～1.00）， intraoperative blood loss （MD=39.32， 95%CI： 5.57～73.08）， postoperative fever rate （RR=2.24， 95%CI： 1.14～4.41） and the incidence of postoperative bleeding （RR=5.63， 95%CI： 1.36～23.24） was better than mPCNL， the difference was statistically significant （P<0.05）; mPCNL and RPLU were in operation time （MD=-5.74， 95%CI： -16.90～5.42） and the rate of postoperative secondary ureteral stenosis （RR=2.76， 95%CI： 0.69-11.06）， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? Compared with mPCNL， RPLU was a relatively safe and effective procedure for the treatment of upper ureteral incarcerated calculi， and it could be used as the optimal procedure for upper ureteral incarcerated calculi.

Key words：Ureteral stones;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Retroperitoneal laparoscopic ureterectomy

泌尿系結石發病率目前呈逐年上升趨勢，目前已成為泌尿外科最常見疾病之一[1]，且由于輸尿管三處生理性狹窄的存在導致大負荷結石易于此處嵌頓，若處理不及時、不恰當可導致尿路感染、輸尿管息肉形成、腎積水、腎功能受損等并發癥[2，3]。目前針對輸尿管上段嵌頓結石常使用體外沖擊波碎石術（EWSL）、經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）、經皮腎鏡碎石術（PCNL）、微創經皮腎鏡碎石術（mPCNL）、腹腔鏡下輸尿管切開取石術（LU）、經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RPLU）等手術方式，各治療方案的療效及安全性也不盡相同，其中mPCNL以及RPLU兩種術式近年來其因其高結石清除率、低創傷率而得到普遍應用[4，5]。雖然國內外學者對兩術式在治療輸尿管上段嵌頓結石的選擇上已進行多項臨床研究，但其結論尚存在爭議，故本研究就兩種術式對治療輸尿管上段嵌頓性結石的有效性及安全性作一Meta分析，以期為臨床醫師的治療決策提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源? 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、WangFang數據庫和CNKI數據庫，搜集mPCNL與經RPLU治療輸尿管上段嵌頓性結石療效及安全性的RCT，檢索時限為建庫至2020年1月。檢索詞包括：輸尿管結石、微創經皮腎鏡碎石術、經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術等及其相對應英文檢索詞。同時對已納入文獻的參考文獻進行人工篩查，以期面檢索并納入符合標準的文獻。

1.2納入及排除標準? 本文涉及的方法學均依據PRISMA[6]完成。

1.2.1納入標準? ①研究類型為隨機對照試驗，無論其是否進行盲法或分配隱藏;②研究對象為臨床確診的單側輸尿管上段嵌頓性結石患者，其經影像學檢查明確單側輸尿管結石停留于第4腰椎橫突以上同一位置時間≥1個月，合并患側腎中度及中度以上積水[2，7，8];③干預措施為試驗組采用RPLU治療，對照組采用mPCNL治療;④結局指標包括術后3 d結石清除率、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率（術后發熱、術后出血、術后繼發性輸尿管狹窄）。

1.2.2排除標準? 文獻涉及以下患者的：①患側輸尿管存在既往手術治療史;②同時合并急性泌尿系感染、腎功能異常、患側輸尿管狹窄或解剖異常、孤立腎;③患側同時存在腎結石且需同時行輸尿管結石與腎結石手術治療;④高血壓、心臟病、凝血功能障礙等無法耐受、進行手術治療;⑤孕婦。同時排除重復發表的文獻和語言類別非中英文的文獻。

1.3文獻篩選與資料提取? 由2名研究者根據預先制定的納入及排除標準獨立篩選文獻、提取資料。文獻篩選時首先閱讀題目，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。在篩選文獻及提取數據過程中若存在分歧，則通過討論或邀請第三位研究者協商解決。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：研究題目及其第一作者;②樣本量、性別、年齡、結石直徑、結石嵌頓時間等研究對象的基線特征;③偏倚風險評價的關鍵要素;④所需結局指標及其結果測量數據。

1.4偏倚風險評估? 由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具。

1.5統計學分析? 采用Review Manager 5.3軟件進行統計分析。連續性資料采用均數差（MD）及其95%可信區間（95%CI）表示;二分類資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用？字2檢驗分析，同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究之間異質性較低（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效應模型（FEM）分析;若各研究之間異質性較高（P<0.01，I2>50%），重新核對數據，排除人為原因產生的異質性，然后使用亞組分析和敏感性分析尋找異質性產生的原因，盡可能的去除異質性;若各研究結果間存在統計學異質性而無臨床異質性，則使用隨機效應模型（REM）分析數據。

2結果

2.1 文獻篩選結果? 初檢共獲得相關文獻844篇，經逐層篩選，最終納入9個RCT[8-16]，7篇中文文獻[9-13，15，16]，2篇英文文獻[8，14]，共包括1192例患者，其中接受mPCNL治療609例，接受RPLU治療583例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻偏倚風險評價見圖2，納入文獻的基本信息及基線特征見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1術后3 d結石清除率比較? 共8篇文獻[8-14，16]報告了術后3 d結石清除率，包括1059例患者。8篇文獻存在異質性（I2=54%，P=0.03），進行敏感性分析，剔除1篇文獻[13]后，共737例患者，7篇文獻無異質性（I2=0%，P=0.92），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，RPLU術后3 d結石清除率高于mPCNL術，差異有統計學意義（RR=0.97，95%CI：0.94～1.00，P=0.03），見圖3。

2.2.2手術時間比較? 共9篇文獻[8-16]對手術時間進行了比較，包括1173例患者。9篇文獻存在異質性（I2=97%，P<0.00001），敏感性分析不能消除異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，兩術式手術時間比較，差異無統計學意義（MD=-5.74，95%CI：-16.90～5.42），P=0.31），見圖4。

2.2.3術中出血量比較? 共4篇文獻[9，13，15，16]對術中出血量進行了比較，包括616例患者。4篇文獻存在質性（I2=100%，P<0.00001），敏感性分析不能消除異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，mPCNL術失血量多于RPLU術，差異有統計學意義（MD=39.32，95%CI：5.57～73.08，P=0.02），見圖4。

2.2.4術后并發癥發生率比較? 分別有6篇[8-10， 12-14]、4篇[9， 13-15]、7篇文獻[8-10，12，14-16]對兩術式的術后發熱率、術后出血率、術后繼發性輸尿管狹窄率進行了比較，3個術后并發癥指標涉及的文獻均無異質性[（I2=19%，P=0.29）、（I2=0%，P=0.77）、（I2=0%，P=1.00）]，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，mPCNL術后發熱率、出血率均高于RPLU術[RR=2.24，95%CI：1.14～4.41;RR=5.63，95%CI：1.36～23.24]，差異有統計學意義（P<0.05）;而兩術式術后繼發性輸尿管狹窄發生率比較，差異無統計學意義（RR=2.76，95%CI：0.69～11.06，P=0.15），見圖5。

3討論

在各種治療方式中，URL治療輸尿管上段嵌頓結石存在由輸尿管扭曲、狹窄所致的進鏡困難[19]，以及在碎石過程中出現結石上移至腎盂，增加手術難度及增加二次手術幾率的問題[19]。mPCNL自被應用以來，不斷在PCNL基礎上進行革新、改進，已成為治療成功率及結石取凈率更高、出血及腎損傷等嚴重并發癥率更低[21]的治療方式。相對于LU，RPLU具有對腹腔臟器影響小、術中術后腸道相關合并癥風險低、適用于腹腔既往手術史或腹腔感染致腹腔粘連嚴重無法行LU等優點[22]。mPCNL以及RPLU均有結石清除率高、術后并發癥相對較低的優點[23]，故本研究對此兩種術式進行Meta分析以對兩術式在輸尿管上段嵌頓結石的治療進行比較。

結石清除率是評價碎石取石手術療效的一項重要參數。相比于URL需逆行進入輸尿管達結石處、部分結石碎片需經術后尿液沖刷自行排出體外，增加結石再次于輸尿管中嵌頓的概率[24-26]，RPLU可在暴露出輸尿管后直接鉗夾結石嵌頓上方的輸尿管，防止術中結石進入腎盂[23]，同時切開輸尿管取出結石。本研究結果表明，RPLU術后3 d結石清除率優于mPCNL。本研究納入文獻中兩術式手術時間長短各不相同，經綜合分析后表明兩術式手術時間無統計學差異，但各研究間異質性較高，且進行敏感性分析尚無法消除異質性，考慮手術時間與手術人員個人技術及經驗密切相關。盡管已有研究表明mPCNL較標準PCNL出血量明顯減少[29]，但mPCNL仍為一種可破壞腎單位、損傷腎功能手術方式，本研究所納入文獻中4篇亦對術中出血量進行了分析，結果顯示RPLU術式術中出血量少于mPCNL。術后并發癥方面，本研究顯示RPLU在術后發熱率、術后出血率發面均較mPCNL低，而在術后繼發性輸尿管狹窄率兩術式間比較，差異無統計學意義（P>0.05），因此可認為相對于mPCNL，RPLU術式具備更高的安全性。本研究也存在一定的局限性：①盡管納入研究為RCT，但其中大部分為中文文獻，且英文文獻亦為國內學者發表，存在一定程度的偏倚;②納入研究數量偏少，且部分研究方法的具體隨機方法、盲法以及分配隱藏等報道不明確，可能導致其他偏倚產生。

綜上所述，相對于mPCNL，RPLU為治療輸尿管上段嵌頓結石的一種相對安全、有效的術式，但對術者的技術以及個人經驗要求高。患者及臨床醫生若同時具備行RPLU條件，可優先選擇此術式治療輸尿管上段嵌頓結石。

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收稿日期：2020-07-01;修回日期：2020-07-09

編輯/成森