基本醫療保險行業財務審核的研究

溫 超

（壽光市醫療保障局，山東 壽光 262700）

0 引 言

我國基本醫療保險制度自改革試點推行直至全面落實，已經歷10余年時間，在改革過程中，基礎醫療保險事業處于高速發展的狀態。現階段，基本醫療保險應如何管理以及發展也一直是人們關注的重點，特別是基本醫療保險財務監督問題突出。面對新的形勢以及新的要求，基礎醫療保險管理期間財務審核必須貫徹相應的原則，明確重點，保證基金的穩定性以及安全性。因此，如何強化財務審核便成為基本醫療保險推行的重中之重。

1 基礎醫療保險征繳與財務審核

1.1 征繳程序中應征基金流失的關鍵原因與形式

基本醫療保險制度得以正常運營以及健康發展的基礎是及時且按量征繳基本醫療保險費，然而就目前而言，征繳流程中，基本醫療保險流失現象并不少見，主要形式與原因如下。第一，工資基礎上報不合理。基本醫療保險是將繳費單位所上報的在職員工工資總數作為基礎，依照7%的比例收取保險費用。但是，大部分企業出于企業自身經營利益的考慮，通常情況下，存在不同程度少報工資數量的現象，甚至有企業存在瞞報工資基數的現象。第二，“單基數”征繳基本醫療保險費用。所謂單基數繳費指僅為在職人員繳納基本醫療保險費用，但退休人員與在職人員享有相同的基本醫療保險待遇，使許多企業借助參保的機會帶領集團中全部退休人員享有醫保待遇的現象產生。第三，企業在改革、轉型以及發展期間，企業在職人員角色也會產生相應變化，或企業職工會出現較大變動，進而產生斷保期，應征基金也會隨之出現流失現象。

1.2 建立健全征繳政策，強化財務審核工作

基本醫療保險征繳工作一直受到有關部門的關注，政府經辦人員以及財務人員應共同采取更為有力的方案，以持續加強關于財務審核的關鍵作用，提高繳費基數以及征稅率，具體可采用如下方式。第一，強化關于工資基數的稽查。基本醫療保險是按照一定比例，以職員工工資總數為基礎所繳納的稅款。而實務工作之中，不乏企業為了自身利益少報，甚至瞞報工資總額的現象，以此縮減企業在該方面投入的成本。因此，稽查工資基數是征繳工作能否順利開展的重點。為了顯著提高稽查效率，建議有關部門可采用如下措施：其一，要求年底參保的企業需要積極主動上報單位上一年度工資總額度，以便為醫保局次年計算繳費數量提供參考；其二，征繳經辦人員需要同審核人員一同前往企業進行稽查，單年稽查面應不少于1/3，而針對重點企業需要予以重點審核，同時單位人事管理部門簽立的勞動合同、工資表以及財務憑證等應予以嚴格審核；其三，依法針對違規企業予以處理，針對直接負責人應采用《社會保險征繳條例》予以處罰，同時把稽查結果列入下年度工資審核工作之內，以此加強審核工作，實現上報核查行為的標準化。第二，強化政策宣傳。明晰單位醫保專管人員的責任，明晰“工資基數”的計算范圍。第三，針對開展企業改革或是出現在職員工變動的企業，需要進一步健全繳費政策，為其繳費提供參考。而征繳經辦人員以及財務人員在面臨目前變化的狀況下，應指導企業持續地繳納費用，同時增加基金征繳率。其一，嘗試將企業的分流人才匯集在人才交流中心予以統一的管控；其二，針對未到退休年齡但已經退休的人員，為其補繳基礎醫療保險費用；其三，參保企業退休人員同在職人員之間比例為30%或以上，超出的部分需要補繳相應的費用。

2 強化財務審核以及監督管理的效果

基于我國經濟水平的持續提升以及醫保事業的持續發展，政府力求實現全民參與保險的目標。如今，因為保險類別數量顯著增加，定點醫院數量也隨之增加，導致騙保行為屢見不鮮，為基本醫療保險增加了工作難度。因此，企業需要強化財務審核、監管的強度，避免不同類型非法騙保行為，以健全醫療基金的管理制度，具體可采用如下措施。第一，醫療機構必須自發建立并健全財務管理制度，必須監管醫療保險經辦機構財務審批以及核查工作中的收入與支出程序。第二，不斷提升財務審核工作相關人員自身專業能力以及工作水平。財務有關人員個人工作能力與財務審核工作水平之間有密切關系。財務人員工作能力高，便能夠在第一時間查明其中存在的問題，并尋找相應的處理方案，精確把控財務審核的未來方向，以便財務審核工作可以滿足醫保事業的發展趨勢。第三，企業需要強化關于收支均衡的管控工作，財務審核也需要從整體出發針對不同類型有關信息數據予以精確把握以及計算，從而為管理人員以及企業決策人員的決策制定提供必要的數據參考與支持，以保證決策的正確性與合理性。第四，設定科學的醫保征繳率。醫保局不僅需要確基金收入與支出基本保持平衡，同時也需要確保企業繳納金額處于相對合理范圍中，需要綜合計算征繳率。這不僅屬于基礎工作，同時也是具有較強政策性的活動，所以財務人員需要保證工作開展得有理有據，在確保征繳基金足夠且科學的基礎上，結合本地居民日工資平均值，設定科學的醫療保險費用繳納比例，以此實現醫療保險基金收支平衡，減輕企業承受的經濟負擔。

3 強化基本醫療保險支出環節的財務核查

3.1 強化計算機信息數據的開發以及維護

醫保局各項工作應積極引入信息化技術，通過計算機技術與信息化技術的運用，提高醫保局財務審核人工作的效率，保證財務核算的質量，具體可采用如下措施。第一，將3個目錄引入計算機醫保網絡系統內，同時將患者自己支付的比例以及基金支付比例同時也引入其中，病癥分類也引入其中。如此一來，醫保局僅需要利用計算機系統便可完成基金核算基本工作，一方面大幅縮減了企業工作人員工作量；另一方面，顯著提高了醫保局整體工作效率。第二，設定計算機操作流程，建立通過計算機應用軟件予以管理或是利用數據管理制度，同時設計不同崗位的操作權限，以此實現對操作人員的管理。通過上述方案，能夠形成優秀的內部管控，從而保證醫保局業務信息質量。企業通過各個地區醫保局數年的實踐以及醫保系統的持續完善以及升級，使財務人員于基金收支期間可利用醫保網絡開展各項審核工作，不僅可以提高財務審核工作的效率，同時也可保證財務核算的嚴謹性。

3.2 住院醫療費用支付期間強化財務審核

財務審核人員在患者及其家屬支付住院醫療費用支付期間尤其需要關注財務審核工作，保證財務結算工作的質量，以實現針對基金的管理，具體可采用如下方式。第一，設定具體的審核憑據，明晰審核工作中的關鍵點。身為醫保局財務審核工作人員，其首要責任是依法行政，然后才是履行審核與執行。因此，財務人員需要先了解崗位涉及的有關法律法規或是條例，具體包括《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》《定點醫療機構考核管理辦法》以及《定點醫療機構醫療服務協議書》等，都可以作為審核的主要憑據。財務審核人員在審核期間，必須掌控如下內容：其一，發票同發票寫作是否真實；其二，藥品、診治項目以及自付比例需要對比目錄以及計算方式予以審核，確保其是否對應；其三，保證費用申報表維持平衡關系；其四，針對醫療機構存在的異常支付費用予以專例審核。第二，需要結合管理及基金收支平衡的原則，精準計算，并確認支付的計算方法。住院醫療費用于基本醫療保險統籌基金中占有較大比重，也至關重要，結算方法同樣是管理基金的難點以及重中之重，是用以均衡醫生、保險以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起財務審核人員的關注，并將其作為管理工作的關鍵，結合當前基金收入與支出狀況，按照“后付制混合結算方法”予以計算。所謂“后付制”指患者在住院期間，僅需要支付自身需要自付的金額，統籌支付的金額則先交由醫療機構進行墊付，之后按月度于規定時間同醫保局之間進行結算。而“混合計算”則指人均費用控制管控依照平均定額予以計算、依照服務內容予以計算以及包干計算。關于藥品費用的管控，則需要依照服務項目費用定額予以計算。該計算方法采用了不同的結算方式，使不同結算方式之間可以實現彼此優勢彌補或彼此結合的相同效果，不僅對醫療結構醫療行為以及所獲取的經濟效益產生一定程度影響，同時也對患者醫療消費活動產生不同程度的影響，借此達到干預統籌基金收入與支出平衡的目的，進而實現對基金的有效管理。通過運用這一結算方法，可以有效縮減基金投入，并縮減人均住院所花費的費用，實現藥品費用比例下降。

4 結 語

醫療保險同我國所有國民日常工作以及生活均有密切關系，企業不僅需要填寫職工的醫保現狀，同時也需要主動為員工參加醫療保險提供所需要的服務。而作為醫保局，則必須合理運用醫保基金，尤其需要強化針對醫保基金核查，借此提高醫保及基金的應用效率；同時有關部門尤其是財務部門需要強化針對醫保基金的監督以及核查工作。此外，醫保局也應積極開展與醫保有關內容的宣傳工作，令醫保工作得到民眾的認可，實現進一步的推廣與普及。