超聲引導下神經阻滯應用于全膝關節置換術術后鎮痛效果及安全性分析

楊卓成

（常州市第一人民醫院，江蘇常州 213004）

臨床上針對罹患嚴重膝關節疾病的患者大多應用全膝關節置換術（total?knee?arthroplasty，TKA）治療，該術式療效確切，不僅可以預防膝關節畸形癥狀的發生，還可以有效改善患者的膝關節功能，但該術式具有創傷較大、術后持續性劇烈疼痛等缺點，對患者術后膝關節的恢復造成嚴重的影響，可導致患者無法進行早期功能性鍛煉，住院持續時間延長等[1]。所以有效的術后鎮痛對TKA患者早期功能鍛煉及縮短其住院時長均具有重要的意義[2]。本研究以常州市第一人民醫院收治的行TKA治療的患者82例作為研究對象，旨在探索超聲引導下神經阻滯方案用于TKA術后鎮痛的價值及不良反應發生率，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取常州市第一人民醫院2018年10月至2019年3月收治的行TKA治療的患者82例進行研究，按照隨機數字表法分為對照組與試驗組，各41例。對照組男性25?例，女性16例；年齡40～76歲，平均年齡（60.34±6.63）?歲；病 程 1～ 28年，平 均 病 程（12.74±2.13）?年。 觀 察組 男 性27例，女 性14例；年 齡43～80歲，平 均年 齡（61.84±6.87）?歲；病 程 1～ 25年，平 均 病 程（12.91±2.32）?年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經常州市第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①具備TKA相關手術指征者；②對麻醉事項無禁忌證者，且ASA麻醉分級為I～Ⅱ級；③患者機體對手術治療可耐受；④所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①有肝腎功能、凝血功能障礙者；②對手術事項及麻醉方法有禁忌證或對麻醉藥物過敏者；③合并有重要臟器病變或外周神經病變者。

1.3 方法

對照組采取全身麻醉鎮痛。具體操作：靜脈微泵5～ 8?mg/（kg·min）丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字 H20040079，規格：10?mL ∶ 100?mg）及0.3μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197，規格：1?mg），微泵 0.1?mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20060926，商品規格：10?mg]進行維持麻醉，同時加強對患者生命體征的觀察監測，根據患者情況適當調整麻醉藥物劑量。

試驗組采取在超聲引導下神經阻滯+全身麻醉鎮痛。具體操作：指導并輔助患者取仰臥位，對患者的患側做好常規消毒處理。將超聲探頭與患者大腿呈垂直角度放置在腹股溝韌帶下，待超聲充分顯示股靜脈、股神經及股動脈橫斷面等圖像時，可將探頭旋轉45°，并對股神經縱切面進行探查。合理選擇穿刺針沿掃描平面與皮膚兩者間呈30°夾角向頭側進針，觀察針頭直至股神經表面。將初始刺激電流、脈沖頻率分別設置為1?mA，2?Hz，如發現患者出現股四頭肌收縮，可將刺激電流參數降至0.4?mA左右，如果患者股四頭肌仍表現為收縮時回抽，可給予0.375%濃度的羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20050325，規格：10?mL ∶ 75?mg）20?mL 注射，待 20?min后對患者該區域的痛覺進行評估測定。若針刺無明顯痛覺，則表明神經阻滯取得了良好的效果，然后由同一名麻醉醫師予以患者進行全身麻醉鎮痛。

1.4 觀察指標及判定標準

①觀察兩組患者術后 6?h、12?h、24?h、48?h 各時間段靜息時和活動時（活動患肢）的疼痛情況，采用視覺模擬評分（VAS）法對其疼痛情況進行評定，評分范圍0～10分。分數越低，則表示患者疼痛程度越輕。②比較兩組患者術后1、3個月的膝關節HSS評分，分數越高，則表示患者術后膝關節功能恢復得越好。③比較兩組患者術后24?h的不良反應發生情況，包括惡心、嘔吐、低血壓、頭暈、尿潴留等。④比較兩組患者術后24?h的C反應蛋白（CRP）及白細胞介素（IL-6）水平。

1.5 統計學分析

采用SPSS?22.0軟件進行數據處理分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后鎮痛效果比較

術后 12?h、24?h、48?h 各時間段，試驗組患者在靜息時和活動時（活動患肢）的VAS評分均低于對照組（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組患者膝關節HSS評分比較

試驗組患者術后1、3?個月的膝關節HSS評分顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表?2。

表2 兩組患者膝關節HSS評分比較（，分）

表2 兩組患者膝關節HSS評分比較（，分）

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月試驗組 41 61.17±6.08 74.65±7.95 87.93±9.49對照組 41 61.46±6.21 69.69±6.95 76.29±8.27 t 0.214 3.007 5.921 P 0.831 0.004 0.000

表1 兩組患者術后鎮痛效果比較（，分）

表1 兩組患者術后鎮痛效果比較（，分）

組別 n 靜息時活動時6 h 12 h 24 h 48 h 6 h 12 h 24 h 48 h試驗組 41 1.11±0.21 3.12±0.91 3.22±0.81 3.31±0.92 1.61±0.51 3.72±1.23 4.22±1.51 4.32±1.23對照組 41 1.12±0.31 4.72±1.21 4.82±1.32 4.73±1.52 1.92±0.61 4.92±1.23 5.51±1.42 5.72±1.63 t 0.171 6.767 6.615 5.117 2.496 4.417 3.985 3.731 P 0.865 0.000 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較

試驗組患者的不良反應發生率為4.88%，顯著低于對照組的29.27%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者應激反應發生情況比較

試驗組患者術后24?h的CRP及IL-6水平顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者應激反應發生情況比較（）

表4 兩組患者應激反應發生情況比較（）

組別 n CRP（ng/L） IL-6（pg/mL）試驗組 41 42.22±9.72 200.12±21.09對照組 41 61.85±12.98 281.87±35.63 t 7.739 12.642 P 0.000 0.000

3 討論

近年來，隨著神經刺激儀、超聲技術的迅速發展，以及在臨床上的廣泛應用，外周神經阻滯技術也逐漸發展成熟[3-4]。臨床治療時借助可視化技術，以精準醫療為導向，基于超聲引導下神經阻滯方案用于TKA術后鎮痛可獲得顯著效果[5]。同時可促使阿片類麻醉藥物用量和相關副作用得以明顯減少，這不僅可以促使神經阻滯的安全性得以顯著改善，而且還可以顯著延長鎮痛時間，加強TKA術后疼痛的管理效果[6-7]。

本研究結果顯示，術后6?h兩組患者在靜息時和活動時（活動患肢）的VAS評分均低于3分，但靜息時組間比較差異無統計學意義。提示患者此時只有輕微疼痛，且在短時間內2種鎮痛方案的鎮痛效果較接近。但術后12?h、24?h、48?h各時間段，試驗組患者在靜息時和活動時（活動患肢）的VAS評分均低于對照組。這一結果與王寧等[8]的研究結論相一致。說明超聲引導行下肢神經阻滯的術后鎮痛時間相對較長，對于TKA患者術后盡早行功能訓練具有積極的意義，可顯著提高手術的成功率。本研究結果還顯示，術前兩組患者的HSS膝關節功能評分比較，差異無統計學意義；而試驗組患者術后1、3個月的膝關節HSS評分顯然高于對照組。由此可見，試驗組超聲引導下神經阻滯方案用于TKA術后鎮痛，患者的膝關節功能恢復效果更佳。這主要是因為基于超聲引導行下肢神經阻滯的術后鎮痛時間較長。另外，試驗組患者的不良反應發生率為4.88%，顯著低于對照組29.27%。提示超聲引導行下肢神經阻滯的相關副作用較少，臨床安全性較高。從應激反應來看，試驗組患者術后24?h?CRP和IL-6水平均較對照組明顯更低。表明觀察組應用超聲引導下神經阻滯可顯著降低患者術后炎癥應激反應，相較對照組全身麻醉鎮痛，患者機體可接受的刺激因素更小。

綜上所述，在TKA術后鎮痛中應用超聲引導下肢神經阻滯的效果顯著，可有效改善患者的膝關節功能，降低術后不良反應及應激反應的發生概率，臨床安全性較高，可促進患者術后早日康復，值得臨床推廣應用。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]