小劑量羅哌卡因聯合低濃度糖鞍麻在肛腸手術中的應用研究

龔麗娜

（北京市門頭溝區中醫醫院，北京 102300）

目前由于不良生活習慣導致患上肛腸病的患者較多，手術已經成為肛腸病治療的重要手段，而傳統的骶管麻醉效果不完善，手術患者常因疼痛、肛門緊縮甚至體動，不能很好的配合手術，給手術醫生操作造成困難，影響治療效果。傳統腰麻需先行硬膜外針穿刺，而硬膜外針較粗造成患者術后腰背部疼痛較多，術后需常規去枕平臥6?h，由于禁食禁水時間過長，給患者造成很大的不適和痛苦。硬脊膜一旦穿破，由此產生的低顱壓性頭痛會使患者更加痛苦。鞍麻如果應用傳統穿刺方法會因腦脊液壓力較大，導致腦脊液流出較多，更容易產生低顱壓性頭痛，傳統腰麻不插尿管會增加尿潴留的發生率[1]，插尿管又會加大尿路感染的可能。羅哌卡因具有運動感覺分離的優點，已經在臨床上被廣泛的應用于硬腰聯合麻醉，也有人做過羅哌卡因在肛腸手術半數有效劑量的研究[2]，為提高患者術后舒適度，減少患者的術后臥床時間，提升病床的周轉率，根據肛腸手術的特點，在傳統麻醉方法的基礎上，摒棄傳統麻醉方法的劣勢，采取25?G針直接穿刺小劑量羅哌卡因鞍麻，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年11月北京市門頭溝區中醫醫院收治的290例肛腸手術患者為研究對象，其中肛瘺58例，肛周膿腫76例，混合痔106例，混合痔合并肛裂50例。按照隨機數字表法將其分成常規腰麻組（對照組）和25?G針小劑量組（治療組），每組145例。對照組男性83例，女性62例；年齡16～79歲，平均年齡（54.32±11.76）歲。治療組男性89例，女性56例；年齡18～78歲，平均年齡（55.93±10.28）歲。?麻醉風險評估（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經北京市門頭溝區中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

納入標準：無精神，神經疾病，能自述疼痛感受，能主動合作。排除標準：對于腰背部痛的患者予以排除。

1.2 方法

對照組采用傳統腰麻的常規穿刺方法，病人右側臥位在患者L3-4椎間隙，應用常規硬膜外針穿刺引導后再用聯合針穿刺的方法，穿刺成功后給予0.5%的羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，批準文號H20020249，規格：100?mL ∶ 10?mg），（1% 羅哌卡因 1?mL+10%葡萄糖1.0?mL）7?mg。

治療組采用25?G針直接穿刺小劑量羅哌卡因鞍麻。病人取坐位，常規定位消毒鋪巾局部麻醉后，在患者L3-4椎間隙正中應用25?G聯合針進行穿刺，以穿刺中的黃韌帶的突破感和腦脊液流出作為穿刺成功的最佳判定標準。穿刺成功后給予0.5%的羅哌卡因（1%羅哌卡因1?mL+10% 葡萄糖 0.3?mL+0.7?mL 腦脊液）5 ～ 6?mg。所有患者均常規禁食，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度。為了確保麻醉效果和避免產生誤差，麻醉操作者統一為高年資麻醉醫生擔當。術中均未追加任何其他麻醉鎮痛藥物。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者麻醉總操作時間，麻醉起效時間。手術后當日，第2天，第3天進行隨訪，記錄肛門括約肌自主收縮恢復時間，自主排尿恢復時間，有無腰背部痛、頭痛、尿潴留等麻醉并發癥。其中麻醉效果的判定：患者肛門無自主收縮能力且能滿足手術要求為麻醉效果好；患者肛門緊縮，切口疼痛，影響手術進行者為麻醉效果差。尿潴留的判定：術后6?h患者自述膀胱脹滿，不能自主排尿者為尿潴?留。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果及操作難度比較

兩組患者麻醉效果均能滿足手術要求，兩組麻醉起效時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組在總操作時間上明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉并發癥及自主排尿恢復時間比較

治療組患者術后的腰背部痛，頭痛，尿潴留等麻醉并發癥發生率，均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者麻醉總操作所用時間及麻醉起效時間比較（，min）

表1 兩組患者麻醉總操作所用時間及麻醉起效時間比較（，min）

組別 n 麻醉起效時間 總操作時間對照組 145 2.530±0.027 4.014±0.062治療組 145 2.595±0.031 3.375±0.092 t 1.782 5.900 P 0.077 0.000

2.3 兩組患者的肛門括約肌力恢復時間以及自主排尿恢復時間比較

兩組患者肛門括約肌力恢復時間和自主排尿恢復時間，治療組少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的肛門括約肌力恢復時間以及自主排尿恢復時間比較（，h）

表3 兩組患者的肛門括約肌力恢復時間以及自主排尿恢復時間比較（，h）

組別 n 肛門括約肌力恢復時間 自主排尿恢復時間對照組 145 4.657±0.060 6.673±0.055治療組 145 1.789±0.031 3.152±0.053 t 41.279 42.637 P 0.000 0.000

3 討論

鞍麻麻醉效果確切，起效快，一直是肛腸手術的最佳選擇[3]，但是由于傳統的穿刺方法會導致患者術后腰背部痛、頭痛、術后尿潴留等并發癥，臨床上限制了此方法的推廣應用。25?G聯合針穿刺低濃度小劑量羅哌卡因鞍麻應用于肛腸手術具有突出的優勢，25?G針比較纖細，穿刺中對棘上韌帶和棘間韌帶的損傷極小，從而大大降低了術后腰背部痛。同時也避免了硬膜外針穿破硬脊膜而產生的低顱壓性頭痛。

鹽酸羅哌卡作為一種長效的酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，它有著心臟毒性低和感覺運動分離的優點。基于這一點，在臨床麻醉中它有著比布比卡因更多的優勢[4-?5]，使得術后疼痛管理康復優化成為可能[6]。本研究采用25?G針穿刺小劑量羅哌卡因聯合低濃度糖鞍麻，與對照組相比，既能保證麻醉效果，同時也減少了肛門括約肌力恢復時間和自主排尿恢復時間。究其原因，是因為這種小劑量低濃度的羅哌卡因既可以使麻醉平面局限在肛腸手術區域[7]，又可以充分發揮羅哌卡因的優勢[8]。此外，治療組與對照組相比，患者滿意度更高，這是由于小劑量羅哌卡因降低了糖的濃度，減低麻醉并發癥的同時，大大縮短患者恢復飲水時間，改善患者口干不適的癥狀，為盡早恢復腸道飲食創造了條件，符合快速康復外科的理念，提高了病床的周轉率，節約了醫療成本，減輕了患者的精神負擔和經濟負擔。當然，對于這種損傷小，不易引起出血的穿刺方法，能否減少硬膜外血腫的發生率，還有待進一步大樣本的研究。

表2 兩組患者術后麻醉并發病及患者滿意度比較[例（%）]