撳針療法聯合莫沙必利治療原發性肝癌化療栓塞術后胃腸功能障礙研究*

張永順 管莉文 杜 偉 武文印 姚 蕊

1.河北省唐山市樂亭縣中醫醫院外科 (河北 樂亭， 063600) 2.河北省唐山市樂亭縣婦幼保健院婦產科 3.河北省唐山市中醫醫院康復科 4.唐山市豐潤區人民醫院消化科

手術治療是原發性肝癌首選方法，但由于早期發現困難，大部分患者被發現時已經是中晚期，失去手術機會，此時肝動脈化療栓塞術(TACE)臨床應用較為常見。由于化療藥物損傷胃腸神經系統、肝動脈栓塞導致胃腸微循環障礙等易導致TACE后的胃腸功能障礙。臨床癥狀常以腸鳴音減弱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門排氣排便延遲為主要表現，是外科常見并發癥[1]，TACE后腸道蠕動的時間初始延遲為1～2 d，延遲時間越長，住院發病率和病死率越大[2]。因此，促進術后患者胃腸道功能恢復對降低術后并發癥發生率有重要意義。目前對原發性肝癌TACE后胃腸功能障礙的療法主要有西醫對癥綜合治療、營養支持,但是療效不常確切[3]。現代研究顯示莫沙必利片在緩解原發性肝癌介入術后惡心嘔吐、腹脹方面有一定療效，但是在改善全身癥狀方面療效不佳。應用撳針療法聯合莫沙必利治療原發性肝癌TACE后胃腸功能障礙具有較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年10月樂亭縣中醫醫院、唐山市中醫醫院住院的原發性肝癌TACE后胃腸功能障礙患者68例，按就診順序讀取隨機序列數，能被2整除者入觀察組，其他入對照組。整個實驗過程統計師、實驗設計者、藥劑師參加隱蔽分組，由統計師產生隨機序列數字，試驗設計者決定隨機數字分別類別；藥劑師、針灸師負責根據隨機數字的序號不同制定治療編號。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組各34例。對照組男20例，女14例；年齡37～63歲，平均(47.26±10.43)歲；觀察組男19例，女15例；年齡36～64歲，平均(48.05±11.75)歲。兩組患者上述基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 胃腸功能障礙的診斷標準參照關在德主編的《外科學》[4]。術后無排氣、排便且癥狀持續時間>72 h，可包括以下至少1項：伴有腹脹腹痛，持續呃逆，胃腸減壓引流持續>300 ml/d?；颊咝g后初次急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分[5]≥10分；參照《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴重程度評分標準》[6]，對患者的胃腸功能障礙進行評分，均≥1分。

1.3 納排標準 納入標準：①患者均經過相關檢查確診為原發性肝癌中晚期，已行TACE治療；②符合胃腸功能障礙的診斷標準；患者術后初次APACHE Ⅱ評分≥10分；MODS病情分期診斷及嚴重程度評分≥1分；③年齡35～70歲；④患者或家屬知情同意，簽署同意書。排除標準：①術后發生嚴重合并癥：嚴重肝功能、腎功能不全者，合并結核、惡性腫瘤、精神病患者、消化道出血、腹腔出血、消化道瘺、腹腔感染、機械性腸梗阻等；②拒絕針灸治療者，或已參加其他臨床試驗者；③妊娠期或哺乳期婦女；④存在嚴重耳聾、有意識障礙無法交流者。

1.4 治療方法 所有患者術后給予抗感染及營養支持對癥治療，維持水電解質平衡。胃管在自主肛門排氣后再拔除，給予流質飲食，腹腔引流管留置3～5 d。對照組患者服用枸櫞酸莫沙必利片(成都康弘藥業集團股份有限公司，批號20173161)，5 mg /次，3次/d。療程為7 d。觀察組患者在對照組基礎上給予撳針療法治療。撳針療法選穴：“七門穴”(云門、滑肉門、魂門、命門、殷門、闌門、石門)，撳針療法操作：用75%乙醇對所選腧穴消毒，將撳針(杭州鼎恒醫療器械有限公司生產，規格0.20 mm×1.2 mm)埋在穴位上,在貼片上輕壓以確保撳針已插入皮膚內,每隔 3 h按揉 1次,每次1 min,24 h 更換 1 次，療程7 d。

1.5 觀察指標 術后 6 h 開始每2 h 聽診 1 次，直到聞及首次腸鳴音；記錄術后首次排氣、排便時間。主要癥狀評分,包括腹痛、腹脹、惡心、乏力。每個癥狀根據病情嚴重程度，分為無、輕度、中度、重度，分別計0、2、4、6分。分別于術后第 1天(治療前)，術后第7天(治療后) 進行記錄。記錄治療前后APACHE Ⅱ，由年齡(A)、有嚴重器官系統功能不全或免疫損害(B)、GCS評分(C=15-GCS評分)、Ⅱ生理指標(D)組成。APACHE Ⅱ總評分=A+B+C+D。采用放射免疫法測定血胃泌素( GAS) 、胃動素( MTL) 和血管活性腸肽( VIP) 水平，分別于術后第 1天(治療前)，術后第7天(治療后)進行測定。

1.6 療效標準 參照羅馬Ⅱ標準并結合臨床制定[7]。療效指數 = (治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。痊愈: 術后 24 h 內排氣或排便，腸鳴音3～5 次/min，療效指數≥90%；顯效:術后 48 h內排氣或排便，腸鳴音1～2次/min，療效指數為 60%～89%。有效: 術后 72 h 內排氣或排便，腸鳴音0～2次/min，療效指數為 30%～59%。無效: 超過 72 h 仍未排氣，腸鳴音消失，療效指數<30%。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效情況 見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者術后腸鳴音恢復、首次排氣和排便時間比較情況 見表2。

表2 兩組患者術后腸鳴音恢復、首次排氣和排便時間比較

2.3 兩組患者治療前后癥狀評分、APACHE Ⅱ總評分情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后癥狀評分、APACHE Ⅱ總評分比較分)

2.4 兩組患者治療前后GAS，MTL 和 VIP 水平情況比較見表4。

表4 兩組患者治療前后 GAS、MTL 和 VIP 水平比較

3 討論

原發性肝癌TACE后胃腸功能障礙歸屬于祖國醫學的“腹痛”、“腹脹”、“嘔吐”、“腸結”、“關格”等范疇。其發病的病因為刀傷、外感風寒濕邪、飲食失調、情志失調和素體不足。其發病的病機為虛實夾雜[8]，其病之本為氣血不足，其病之標為氣郁、痰阻、瘀滯。原發性肝癌TACE后胃腸功能障礙的病變部位為腹部，奇經八脈均經過腹部，同時所有陰經經脈及足陽明胃經均經過腹部。腹部手術必然會影響奇經八脈、陰經經脈及足陽明胃經經脈經氣的運行，從而導致脾升胃降功能失常，小腸秘別清濁失常及腸道傳導失司。臨床表現為腹痛、腹脹、惡心、乏力、發熱等癥狀。

原發性肝癌TACE后胃腸功能障礙是術后常見的一種并發癥，對患者疾病的康復非常不利，同時嚴重影響患者的生活質量，增加了患者的經濟負擔和社會負擔。原發性肝癌TACE后胃腸功能障礙與神經源性機制、炎癥性機制、藥理學機制及藥理免疫學機制密切相關[9]。這些不同的機制不是獨立存在的，而是相互作用的，并且這些機制可能存在相當多的重疊和相互作用，莫沙必利不能兼顧其所有機制[10]。本研究顯示撳針聯合莫沙必利治療臨床有效率為91.18%，明顯高于對照組的70.59%。同時在改善癥狀評分、APACHE Ⅱ總評分、術后腸鳴音恢復、首次排氣和排便時間方面優于對照組。血清 GAS 和 MTL促進胃腸蠕動作用，血清VIP 抑制胃腸蠕動作用，本研究顯示撳針聯合莫沙必利治療方案明顯升高患者血清 GAS 和 MTL 水平，抑制 VIP 水平。

“七門穴”是肺、脾胃腸、腎之門戶，原發性肝癌TACE后會導致門戶閉塞，門戶閉塞導致肺玄府、脾胃腸玄府、腎玄府氣液不能宣通，最終導致氣機升降失常。云門出自《素問·水熱穴論》。屬手太陰肺經，為肺氣出入之門戶。肺與大腸相表里，宣發肅降肺氣可以通利腸道?；忾T屬足陽明胃經，胃經中的脾土微粒在風氣的運化下輸布人體各部，具有運化脾土的作用?；觊T出自《針灸甲乙經》，歸屬足太陽膀胱經，肝臟的陽熱風氣由此外輸膀胱經，有治療嘔吐、腹脹、腹痛等作用。現代研究顯示針刺魂門可以治療肝胃不和導致的腹脹、惡心、腹痛等癥[11]。命門屬督脈，具有培元固本、強健腰膝的作用。腹部術后胃腸功能障礙其本為氣血不足，通過刺激命門可以補養氣血，恢復胃腸的動力。殷門，膀胱經經氣在此升至天之天部。具有舒筋活絡的作用，現代研究顯示電針殷門可以促進結腸蠕動，改善患者腹脹癥狀，具有明顯的通便作用[12]。闌門見于《臟腑圖點穴法》，現代常用于治療通上下之氣，消化不良，腹滿脹氣，大便不通，胃痛等。石門，任脈腧穴位于人體的下腹部，為三焦的募穴，具有通利上、中、下三焦的功能。此七個腧穴聯合應用，可以協調五臟六腑，主要是恢復脾升胃降，改善腹部手術后胃腸功能障礙的臨床癥狀。撳針技術起源于《黃帝內經》，之后在皇甫謐《針灸甲乙經》更有詳細論證。日本醫學家赤羽幸兵衛在1950年首創發明新型的撳針，在我國最早由著名學者承淡安院士推廣?，F代研究認為撳針有導引陰陽之氣的作用，可治療腹脹、腹痛之疾，具有扶正祛邪的功效[13]。撳針療法能導引臟腑陰陽之氣，補瀉兼施，健脾溫腎， 疏通腑氣，改善胃腸動力，可以明顯改善腹痛、惡心、腹脹、乏力癥狀[14]。

綜上所述，采用撳針療法聯合莫沙必利能快速促進原發性肝癌介入TACE后胃腸功能的恢復，改善癥狀和體征，其作用機制可能與升高患者血清 GAS 和 MTL 水平，抑制 VIP 水平有關。