慢性乙型肝炎乏力癥狀的中醫病機特點研究*

鄭彥希 孫學華 張景豪 朱曉駿 高月求

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科 (上海, 201203)

在慢性乙型肝炎(CHB)的主要臨床癥狀中，乏力最為常見，也最為突出，其發生率可達70%以上，區別僅在于程度輕重的不同[1]。CHB在傳統醫學中歸于“黃疸”、“脅痛”、“積聚”等范圍，其病因病機關鍵在于正虛邪戀、本虛標實，其中“本虛”多涉及肝、脾胃和腎[2，3]。歷代許多醫家認為，CHB乏力癥狀的發生與肝、脾、腎三臟相關，蓋因外邪侵襲或正氣不足導致肝失于疏泄或藏血，導致氣血失調，筋脈不利；肝病的轉歸多傳于脾，導致肝郁脾虛，或肝病及腎，導致肝腎陰虛，從而筋脈失養所致。

本課題為探究CHB患者乏力癥狀的中醫病機特點，從證候要素及證型分布兩個角度出發，對存在乏力癥狀CHB患者的中醫病機特點進行初步分析，為中醫藏象理論中“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎為作強之宮”等理論提供臨床實證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年1月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科門診和病房就診，符合CHB診斷標準，且以乏力為主訴的患者234例，其中男155例(66.2%)、女79例(33.8%)，平均年齡(43.90±12.56)歲，平均病程(8.42±6.02)年。患者均填寫中醫證候積分量表及疲勞量表(FS-14)[4]。

1.2 診斷標準及納入排除標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照中華醫學會肝病學分會、感染病學分會發布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]。中醫診斷參照中華中醫藥學會內科肝膽病學組制定的《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識(2012年1月)》[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準的CHB患者；以乏力為主訴；年齡18～65歲，性別不限；簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并慢性重型肝炎、肝硬化、脂肪肝或其他肝臟疾病者；伴有心、腎、肺、內分泌、血液、代謝及胃腸道等嚴重原發性疾病者；孕婦或哺乳期婦女。

1.3 調查方法 先采集患者的一般資料(姓名、性別、年齡、病程、家族史、治療史、用藥史、合并其他疾病等)。經研究人員進行必要的解釋后，由患者自行獨立完成中醫證候積分量表及FS-14表的填寫。

中醫證候量表：此量表前期已經過反復研究和信效度檢驗。患者就自身當下情況，根據納差、脅痛、腹脹、乏力等癥狀予以評分(無：0分;輕：1分;中：2分;重：3分)。

FS-14量表：患者根據近1個月內的主觀感受圈出“是”或“否”。第10、13、14條3個條目為反向計分，其余11個條目均為正向計分；將第1～8條8個條目的分值相加即得軀體疲勞分值，將第9～14條6個條目的分值相加即得腦力疲勞分值，而疲勞總分值為軀體及腦力疲勞分值之和。

1.4 證候要素及證型的分類 參照中華中醫藥學會內科肝膽病學組制定的《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識(2012年1月)》及中醫診斷學對于肝病相關證候的描述，結合專家意見，對所用中醫證候積分量表中提到的診斷意義較大的癥狀對證素進行分類。具體如下：①肝陰虛相關因素：視物疲勞、目干、脅肋隱痛；②濕熱相關因素：身目發黃、小便發黃、口干、口苦、口臭、惡心嘔吐、大便黏滯不暢、便秘、肌膚瘙癢；③肝郁相關因素：脅肋脹痛、善太息、乳房脹痛、腹脹、胸悶；④脾虛相關因素：口淡、胃脘滿悶、食欲不振、噯氣、便溏；⑤腎陰虛相關因素：耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、寐艱多夢；⑥腎陽虛相關因素：形寒肢冷、夜尿頻數、腰痛、頭暈眼花；⑦瘀血相關因素：脅肋刺痛、皮膚甲錯、面色晦暗、牙齦出血。根據中醫證候積分量表結果，判定患者所屬中醫證型。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析，P<0.05表示差異具有統計學意義；連續型定量資料使用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗；相關分析使用Spearman相關。對所有癥候進行因子分析，對變量進行降維后將提取的公因子作為新變量，進行聚類分析。

2 結果

2.1 乏力和中醫證候要素的相關性分析 見表1。

表1 CHB患者FS-14量表積分和證候要素積分間的相關性分析

2.2 乏力和中醫證型的相關性分析 見表2。

表2 CHB患者FS-14量表積分和不同證型積分間的相關性分析

2.3 聚類分析 對原中醫證候量表中的45個因子進行因子分析的適用性檢驗，結果顯示取樣適當性數值(KMO)為0.686>0.5；Bartlett球形檢驗拒絕獨立性假設(χ2=2018.535,P<0.001)，提示數據適合進行因子分析。以特征根>1和碎石圖為依據，可以提取14個公因子，累計解釋總變異的64.646%。正交旋轉簡化因子載荷矩陣，選擇載荷在0.5以上的變量來解釋各公因子的專業含義。各公因子代表的具體癥候見表3。

表3 各公因子代表的具體癥狀

使用上述14個公因子作為降維后的新變量，進行層次聚類分析，根據公因子所反映的癥狀，對所有CHB患者進行聚類分析，確定每個類別所代表的證型。

①類別1包含了公因子F4、F8、F9，對應癥候有視物疲勞、目干、口苦、善太息、急躁易怒、多夢、健忘。根據診斷標準，主證可判斷為肝腎陰虛證。

根據所有CHB患者聚類樹形圖顯示(見圖1)，公因子可合并為4個較明顯類別。

圖1 所有CHB患者的聚類樹形圖

②類別2包含了公因子F3、F10、F2，對應癥候有脅肋隱痛、身目發黃、小便發黃、牙齦出血、腰痛、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠、耳鳴、形寒肢冷。根據診斷標準，主證可判斷為肝腎陰虛證。

③類別3包含了公因子F1、F14、F13，對應癥候有：口淡、腹脹、胃部滿悶、食欲不振、惡心嘔吐、便秘、口臭。根據診斷標準，主證可判斷為肝郁脾虛證。

④類別4包含了公因子F11、F12、F5、F6、F7，對應癥候有噯氣、大便黏滯不暢、乳房脹痛或結塊、肌膚瘙癢、皮膚甲錯、面色晦暗、便溏、夜尿頻數。根據診斷標準，主證可判斷為肝郁脾虛證。

如表2示，所有CHB患者中肝腎陰虛證的積分與疲勞總分(rs=0.329,P=0.002)、軀體疲勞(rs=0.279,P=0.009)正相關，與結果相符。

3 討論

本研究對234名CHB患者的證候要素積分和FS-14乏力量表積分進行相關性分析，發現所有證候要素都能引起不同程度的疲勞感，其中脾虛、腎陰虛、肝郁與疲勞相關性最大。而證型與FS-14量表積分的相關性分析發現，肝腎陰虛證積分與疲勞總分、軀體疲勞呈正相關。使用因子分析對中醫證候進行提取公因子、降維、聚類，發現證型可分為四類，以肝腎陰虛證和肝郁脾虛證為主，與此前以中醫證候積分量表為基礎所統計的證型分布、證型與FS-14量表積分相關性的結果基本一致。

中醫學認為乏力癥狀的出現，與肝、脾、腎相關。外邪侵襲或正氣不足導致肝失于疏泄或藏血，出現氣血失調，筋脈不利；肝病的轉歸多傳于脾，導致肝郁脾虛，或肝病及腎，導致肝腎陰虛，從而筋脈失養所致。久病則臟腑氣血陰陽俱虛，四肢筋脈失于濡養，癥見乏力、精神疲倦，甚至四肢全身無力。較輕者易在活動后產生疲勞感，嚴重者可能影響日常工作及生活質量。這對臨床用藥具有一定指導意義，臨床上見“乏力”不可一味健脾疏肝，還當補益腎陰腎陽，方為扶正重點[7]。通過證候要素的角度所得的分析結果與中醫蔵象理論所說“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎者，作強之官”相符，尤其是補腎對改善乏力癥狀的重要性，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，更當“補腎”。

本研究發現肝腎陰虛證的積分與疲勞總分、軀體疲勞相關，這與CHB的臨床常見證型較為一致。雖然目前對CHB證型的分型意見各有不同，但是普遍還是認為最常見的證型主要為濕熱蘊結證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證[8-11]，且從臨床實際來看，這3個證型的出現頻率的確較高于其他證型。

聚類分析發現，證型以肝腎陰虛證和肝郁脾虛證為主。因此可以認為肝腎陰虛證、肝郁脾虛證的CHB患者的乏力程度更高。

從證型角度出發對乏力病機進行分析，所得結果顯示，倦怠乏力的程度與肝腎陰虛證、肝郁脾虛證顯著相關，結合從證候要素角度出發分析所得到的結果，乏力癥狀與肝、脾、腎三臟相關，結果符合中醫藏象理論中“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎者，作強之官”的觀點，且與“脾”、“腎”的相關性更顯著，提示在治療時，不僅要調肝，“補肝體和肝用”[10,11]，更當將補腎健脾擺在重要位置，“升降脾胃，培養中宮”[12]、“補腎為主，清化為輔”[13]，靈活運用疏肝、健脾、滋腎等治則治法，同時當兼顧治次癥，合理加減用藥。