健脾化濁消脂方治療非酒精性脂肪性肝炎臨床療效評價*

華 鵬 郭 薇 薛敬東 李粉萍 崔 翔△

1.安康市中醫醫院肝病研究所 (陜西 安康， 725000) 2.安康市中醫醫院感染科 3.陜西省中醫醫院肝病科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝細胞癌[1]。作為代謝綜合征的組分，NAFLD還與心腦血管疾病及腸道腫瘤的高發密切相關，嚴重危及人民生命健康[2]。NASH是以肝細胞脂肪變合并小葉內炎癥和肝細胞氣球樣變性或伴有纖維化為特征，是非酒精性單純性脂肪肝進展至肝硬化及肝細胞癌的中間階段，且難以自行康復，顯著影響患者生存質量[3]。然而，目前現代醫學尚無特效療法，中醫通過辨證論治在防治NASH方面有良好療效和獨特的優勢[4]。本研究旨在驗證健脾化濁消脂方治療NASH的臨床療效，為中醫從脾論治NASH提供證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月至2017年6月在我科門診診斷為NASH的患者62例，隨機分為兩組。治療組32例，男18例，女14例；年齡(41.5±7.8)歲；病程(4.8±0.7)年。對照組30例男15例，女15例；年齡( 42.3±8.9) 歲；病程(4.1±0.6)年。兩組患者在一般資料方面比較，差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 現代醫學診斷標準采用2010年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的標準[5]。中醫辨證標準參照2010年中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》中痰濕中阻證的診斷標準[6]：主癥：①右脅肋不適或脹悶;次癥：①形體肥胖；②周身困重，倦怠乏力；③胸脘痞悶；④頭暈惡心，食欲不振，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入與排除標準 納入標準:①經彩超或CT掃描確定為中～重度脂肪肝或肝臟FibroScan掃描測量受控衰減參數(CAP)值>259 dB·m-1；②ALT和/或AST持續升高4周以上，1.5倍ULN(正常值上限)

1.4 治療方案

1.4.1 行為療法 2組患者均給予飲食和運動指導，并督促強化。根據個體情況合理調整飲食，控制膳食熱量攝入，在平日基礎上每天減少熱量500～1000Kcal，優化飲食結構，建議適量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制高碳酸飲料和深加工精致食品，增加全谷類食物、膳食纖維、蔬菜及低含糖量水果的攝入；三餐定時適量，嚴格控制晚餐的量及加餐行為；避免久坐少動，根據患者自身情況并以能夠堅持為原則采取適合的鍛煉方式，每天堅持中等強度有氧運動30min，每周5次，或每天高強度有氧運動20min，每周至少3次。

1.4.2 藥物治療 對照組患者口服水飛薊賓膠囊(商品名：水林佳), 105mg/次，3次/d；治療組患者在對照組治療基礎上，加服中藥健脾化濁消脂方(丹參、生白術各15g，茯苓、澤瀉、決明子、荷葉、炒山楂、海藻各10g，柴胡，神曲各6g。)散裝顆粒劑，1劑/d，水沖服，每周至少服用5劑。療程均為24周，治療期間不加用其他保肝及調脂藥物，觀察記錄患者的不良反應。

1.5 觀察指標 ①兩組患者治療前后的主要臨床癥狀評分，根據癥狀程度按無、輕、中、重度主癥分別計0、2、4、6 分，次癥分別計0、 1、2、3分。②體重指數(BMI)，BMI=體質量kg/身高m2；③血清生化指標：包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 、門冬氨酸氨基轉移酶( AST) 、血清甘油三酯( TG)、血清總膽固醇(TC)。采用Olympus2700型全自動生化儀檢測。④肝臟CAP值，采用瞬時彈性成像儀(法國Echosens公司)檢測。

1.6 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]和《2017年版非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見》中關于肝臟脂肪含量測定療效評價標準[8]。①臨床治愈：癥狀、體征消失，肝功能指標恢復正常，B超檢查示脂肪肝消失或CAP值<238dB·m-1[9]；②顯效：癥狀、體征消失，肝功能基本恢復正常，B超檢查脂肪肝表現下降2個級別或CAP值減少2個級別，(從重度下降為輕度)；③有效：臨床癥狀基本消失，肝功能基本正常，B超顯示脂肪肝好轉或CAP值下降1個級別(重度脂肪肝恢復為中度或中度恢復為輕度)；④無效：治療前后癥狀無改善，肝功能、B超、CAP 值較前治療無改善或加重。

2. 結果

2.1 兩組患者臨床療效 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者BMI、CAP值檢測結果 見表2。

表2 兩組患者BMI、CAP結果比較

2.3 兩組患者肝功能和血脂檢測結果 見表3。

表3 兩組患者血清肝功能、血脂檢測結果比較

2.4 不良反應 兩組患者在治療過程中均未出現明確的與藥物相關的不良反應。

3 討論

中醫學無NASH 的病名，依據其特征和臨床表現，可歸屬于“肝著”、“脅痛”、“痞證”、“痰濁”等疾病范疇。盡管NAFLD在不同的病理階段病機雖有所側重，但“脾虛失運，痰濕淤濁，痹阻肝絡”是貫穿疾病始終的基本病機，在NASH階段以脾虛失運，痰濕中阻最為常見[10-12]。基于對以上病機的認識，我們以從脾論治NASH的思路創制了健脾化濁消脂方。該方重用生白術健脾升陽，運脾通便，升清降濁；柴胡解肝郁，升清陽；茯苓、澤瀉健脾化濕以杜絕聚痰之源；丹參、海藻活血化痰；山楂、神曲、荷葉醒脾助運，化濁升清；決明子清肝潤腸，降泄濁氣，引諸藥入肝經與大腸經。全方具有健脾益氣、清化濁邪、調肝理腸，升清降濁、補消和下之功效。

水飛薊賓是臨床上常用的保肝藥物，在我國2018版NAFLD防治指南中被介紹可用于NASH的治療[13, 14]。本研究在行為干預的基礎上以水飛薊賓膠囊為對照藥物，結果顯示：治療組患者臨床療效優于對照組。CAP是一項基于超聲的肝臟瞬時彈性成像平臺定量診斷脂肪肝的新技術，能檢出5%以上的肝脂肪變性，準確區分輕度肝脂肪變與中-重度肝脂肪變，通過FibroScan技術檢測的CAP值與BMI、肝組織活檢病理分級呈良好的相關性[15, 16]。因其操作簡便，易被患者接受，已成為動態監測NAFLD病情和評估療效的有效手段[17]。減重是NAFLD治療的重要策略之一，研究發現體重下降7%～10%就能促進NASH患者轉氨酶復常，體重下降10%以上并保持1年，可逆轉肝纖維化[18]。本研究結果均提示健脾化濁消脂方有助于減輕NASH患者體重，改善肝功能和血脂水平、減少肝臟脂肪的沉積。此方配合行為療法可在臨床取得較好療效，值得推廣應用。