超聲引導下經皮經肝微波消融術治療肝癌的療效及安全性分析

劉國濤，朱 正，倪慶豐，沈 波，吳曉曼，張宇航，周 超，董學明，王文平，李衛平

1. 太倉市第一人民醫院超聲科，江蘇 太倉 215400；

2. 復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032

原發性肝癌發病率呈逐年上升趨勢，其中肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占70%～85%。根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）最新統計，每年全球原發性肝癌新發患者748300人，死亡患者695900人，中國由于乙型病毒性肝炎流行和近年來丙型病毒性肝炎發病率增高，肝癌的新發和死亡患者數量達全球總患者的50%左右[1-2]。轉移性肝癌是肝臟的另一種常見惡性腫瘤，胃腸、肺、乳腺、卵巢癌等均易發生肝轉移。據文獻報道，14.5%～23.0%的結直腸癌患者在發現原發腫瘤的同時合并了肝轉移[3]。對于肝臟惡性腫瘤，根治性手術切除是其治療的首選方法，然而手術治療只適合9%～27%的患者[4-5]，對于不適合根治性手術的患者采用局部微創治療有助于改善患者的預后及生存質量。本研究擬對江蘇省太倉市第一人民醫院2015年4月—2020年1月期間收治的35例肝癌患者采用經皮經肝穿刺微波消融術進行治療，觀察其治療效果并評估安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入標準：① 單發腫瘤最大徑線≤5 cm或多發腫瘤，腫瘤數目≤3枚，最大徑線≤3 cm者；② 肝功能Child-Pugh分級A或B級[6]；③ 無門靜脈癌栓及膽管癌栓者；④ 無嚴重肝、腎、心、腦等器官功能障礙，凝血功能正常或接近正常者；⑤ 肝實質內深處腫瘤，手術創傷較大者；⑥ 因各種原因不能耐受肝臟手術或不愿進行肝臟手術者；⑦ 手術后復發肝癌者。

本組共納入35例患者（共49個病灶），年齡42～81歲，平均年齡（62.6±11.1）歲，消融術前均經超聲造影、增強CT或MRI其中2項或3項檢查確診為肝癌或經穿刺病理學確診為肝癌，包括原發性肝癌26例（共38個病灶）；轉移性肝癌9例（共11個病灶，包括直腸癌1例、賁門癌1例、喉癌2例和結腸癌5例）。其中腫瘤鄰近肝門2個，鄰近膽囊3個，鄰近靜脈4個，位于臟面貼近腹內臟器3個，近膈面8個，近切口及切緣旁4個，近原消融區1個，近被膜6個，近后緣以及下角7個；腫瘤結節的直徑為6～50 mm，平均直徑為（23.35±11.60）mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術前準備

術前行影像學檢查（超聲造影及增強CT或MRI），以詳細了解病變的位置、大小、形態、腫瘤內部及周邊血供情況及腫瘤與周邊毗鄰結構的關系，確定最佳穿刺點及進針途徑（圖1）。患者術前需禁食、禁水12 h，預防麻醉時出現嘔吐等不良反應而導致氣管誤吸危險，建立靜脈通道為術前及術中用藥做好準備。術前簽署知情同意書，治療前向患者或家屬說明病情，介紹消融治療的意義，以及治療中及治療后可能發生的并發癥和應對措施。

圖1 二維超聲無法顯示病灶，術前超聲造影定位

1.2.2 儀器

采用意大利Esaote公司的MyLab70 XVG超聲診斷儀，探頭型號CA541，頻率為2～5 MHz；美國GE公司的LOQIC E9，裝置融合導航系統，探頭型號C1-6Vn-D，頻率為1～6 MHz；超聲造影劑使用意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue）；微波消融使用南京康友醫療科技有限公司的微波治療儀。

1.2.3 操作方法

① 采用局部麻醉加靜脈麻醉方法，連接氧氣面罩及監護儀。麻醉方案：微波治療前強痛定（布桂嗪）100 m g肌內注射。立止血（注射用血凝酶）2單位或邦亭（注射用白眉蛇毒血凝酶）2單位加10 mL 0.9% NaCl溶液稀釋后靜脈推注。芬太尼0.125 mg（1/4支）加10 mL 0.9% NaCl溶液稀釋后靜脈推注；微波治療中芬太尼0.25 mg（1/2支）加入250 mL 0.9% NaCl溶液靜脈輸液。阿托品0.5 mg備用，患者過度疼痛、緊張時心率過慢可予以靜脈推注，能解除平滑肌的痙攣（包括解除血管痙攣，改善微循環）；解除迷走神經對心臟的抑制，使心跳加快；興奮呼吸中樞。全程氧氣吸入3～4 L/min。全程心電血壓監護。② 檢查確認消融針發熱及水循環冷卻系統是否正常。③ 擺好患者體位，對手術區皮膚碘伏消毒，鋪設無菌手術巾。用無菌鏡頭套包裹探頭，超聲掃查顯示腫瘤位置，確定微波針置入的穿刺點及進針途徑。④ 局麻后，尖刀破皮，在超聲引導下將微波針穿刺到腫瘤的預定位置，麻醉達到要求后，啟動微波治療儀開始消融。根據實際情況選擇適當的輸出功率，范圍約25～65 W，消融時間為1～3 min一組，一組消融結束后暫停，根據實際情況選擇適當的功率及是否繼續進行下一組消融，總消融時間為300～1200 s。⑤ 消融過程中超聲實時觀察消融范圍是否完全覆蓋靶腫瘤。消融凝固范圍應超過腫塊邊緣5～10 mm。對于＞2 cm的腫瘤，根據腫瘤的大小，可以置入多根微波針同時消融，或用多點消融覆蓋整個腫瘤。⑥ 完成消融治療后，退出消融針。退針時采用70 W功率邊消融邊退針以凝固針道，防止出血及避免針道種植的可能。消融結束后即時行超聲造影評價消融范圍及效果，調整超聲診斷儀進入造影模式，設置好相關參數，一瓶造影劑加5mL 0.9% NaCl溶液稀釋搖勻，取2.4 mL經肘前靜脈團注同時打開計時器，觀察病灶和周圍肝組織的增強情況及其動態變化過程，時間需大于5 min，觀察是否完全滅活瘤體、肝周、腹腔內有無積液、出血，及時發現并處理并發癥。

1.3 評價指標

① 術中術后觀察患者有無疼痛、發熱、胸腔積液等并發癥；② 術后1周、1及3個月復查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）以評估肝功能情況；③ 術后3、6、9及12個月復查超聲造影觀察消融術后原瘤體是否復發。

1.4 統計學處理

應用SPSS l7.0統計軟件，計量資料采用±s表示，治療前后相關臨床指標比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究全組無死亡，無膽漏、腸穿孔、肝膿腫、針道種植等嚴重并發癥（圖2），所有患者均可耐受治療，術中1例患者出現劇烈疼痛致手術暫停，休息5 min緩解后繼續手術成功；術后切口或右上腹輕度不適15例，均可耐受，隨訪1周內均疼痛消失；術后23例出現輕至中度發熱，口溫為37.4～39.0 ℃，其中超過38.5 ℃者4例，經抗感染治療1周內好轉，余患者未予以特殊治療；術后出現胸腔少量積液4例，未予以特殊干預；術后腹腔出血1例（圖3～4），給予止血藥物及體外按壓30 min后出血停止。術前、術后1周、1個月及3個月ALT復查情況見表1。

圖2 術后即時超聲造影顯示消融區域完全覆蓋原腫瘤病灶

圖3 術后腹腔出血（彩色多普勒超聲顯示）

圖4 術后腹腔出血（超聲造影顯示）

表1 術前，術后1周、1及3個月復查ALT情況

3 討 論

隨著肝癌發病率的不斷上升，對肝癌治療的探索也呈現出多元化發展趨勢，微波消融術作為近年來肝癌治療的重要方法之一，其原理是利用頻率＞900 MHz的儀器，通過電磁機制使腫瘤組織發生凋亡[7]。微波消融中主要憑借偶極分子在微波輻射場作用下產生旋轉來產生熱量[8-9]。由于水分子是偶極分子并且有不平衡的電荷分布，在微波輻射場中水分子因適應電磁場的變化而以相同的頻率不斷翻轉，翻轉次數可達數十億次，因水分子的劇烈運動摩擦發熱而導致組織細胞凝固壞死。其他熱量產生的原理是在微波輻射場下極化離子的運動，極化離子間不斷碰撞將動能轉化為熱能，在活體組織內以前者生熱為主。當前微波消融治療主要用915和2450 MHz兩種頻率，其中2450 MHz微波消融系統在臨床上最為常用。

本研究回顧并分析微波消融術對治療35例原發性或轉移性肝癌的療效及安全性，研究結果顯示，微波消融術后所有腫瘤均完全滅活，至術后6個月僅出現2個原消融部位復發，其滅活率為95.9%（47/49），與曾慶勁等[10]研究聯合使用微波及射頻消融治療肝癌效果（滅活率為97%）相當。

本研究中出現的并發癥包括疼痛、切口或右上腹輕度不適、發熱、胸腔積液以及腹腔出血，現分析如下。① 疼痛是患者最常見的不良反應，多為輕至中度，1周左右可自行消失，既往研究發現肝包膜下肝癌局部麻醉下熱消融疼痛發生率較其他部位更高，可能與肝包膜神經分布豐富，消融過程對肝包膜刺激所致[11-12]。本研究疼痛患者共15例，發生率42.9%（15/35），均自行緩解；② 發熱多見于治療后1～3 d，可持續3～7 d，其原因多為腫瘤壞死導致的吸收熱，若體溫持續3 d超過38.5 ℃者，應及時查血常規并進行細菌培養，必要時超聲觀察消融區及周邊是否存在異常強回聲，若證實存在細菌感染，建議采用抗生素治療[13]。本研究出現發熱23例，發生率為65.7%（23/35），其中11.4%（4/35）的患者體溫超過38.5 ℃，予以積極抗感染治療后體溫恢復正常。③ 胸腔積液多為反應性少量胸腔積液，本研究出現胸腔積液3例，發生率為8.6%（3/35），分析原因可能為腫瘤靠近膈面，消融治療對膈肌和胸膜的刺激所致。④ 本研究發生腹腔出血1例，發生率為2.9%（1/35），分析原因可能為患者術中呼吸不能配合，損傷肝動脈所導致，術后通過即時超聲造影發現出血后及時予以止血藥并輔以體外按壓，成功制止腹腔出血。⑤ 惡心多于麻醉后出現，其原因為治療過程中給予鎮痛藥所致，一般對癥處理后可緩解。⑥ 本研究顯示術后1周肝功能均有不同程度損傷，其中ALT≥80 U/L者13例（37.1%，13/35），予以保肝治療，ALT在40～80 U/L者16例及ALT＜40 U/L者6例，占比62.9%（22/35），均未予以特殊干預，術后1個月及3個月復查肝功能均降至治療前水平且無上升跡象，表明微波消融術導致的肝功能損傷是一過性的，并無持續性或不可逆轉性損傷，這與徐智鋒等[14]腹腔鏡下微波消融治療肝癌的療效及并發癥分析結果相符。

本研究針對危險部位、特殊部位的病灶消融采用以下策略。① 鄰近膈肌、胃腸道的腫瘤消融時采用人工胸水或人工腹水技術，消除肺氣或胃腸道氣體遮擋，達到清晰暴露病灶及保證足夠安全距離的目的，保證腫瘤得以完全滅活的同時避免膈肌或胃腸道損傷，術后視人工胸水或腹水量選擇是否抽吸。② 鄰近膽囊的病灶采用注射0.9% NaCl溶液至肝膽間隙分離肝膽表面，分離不佳時采用注射0.9% NaCl溶液至膽囊壁，水腫增厚膽囊壁，達到保護膽囊的目的。③ 在穿刺途徑中遇到Ⅰ、Ⅱ級膽管及主要血管時采用繞行方式挑過避開Ⅰ、Ⅱ級膽管及主要血管進針，避免Ⅰ、Ⅱ級膽管及血管損傷；病灶鄰近Ⅰ、Ⅱ級膽管時行經皮經肝膽管穿刺置管引流術滴注0.9%NaCl溶液達到保護膽管的目的，病灶鄰近主要血管時采用“小火慢燉、短時間歇多次”的消融策略，因血液持續流動可帶走部分熱量，可達到消融完全且不損傷主要血管的目的。④ 病灶鄰近肝被膜時采用人工腹水分離肝被膜和腹膜及肝被膜下注射0.9% NaCl溶液達到保護肝被膜和腹膜的目的，術后視腹水量選擇是否抽吸。⑤ 使用具有水循環冷卻系統的微波消融儀器，消融過程中及退針消融針道時超聲實時監控，避免強回聲消融區輻射到至皮膚層達到避免皮膚燙傷的目的。⑥采用70 W功率退針消融針道，退針速度需要經驗的積累，針道消融既要保證針道消融完全，又要保證不會過度消融，一般以退針途徑出現較明顯回聲增高，且保持回聲增高均勻一致為宜，避免針道腫瘤細胞種植。⑦ 二維無法顯示的病灶采用術中超聲造影及聯合使用融合導航技術指導穿刺點、進針途徑及消融部位，達到精確布針消融病灶的目的。

本研究消融過程采用“小火慢燉、短時間歇多次”的消融策略，筆者認為此方法具有以下優點。① 可防止由于功率過大、局部過熱，導致溫差過大而出現空爆現象；② 可使組織升溫可控且均勻，有效避免因組織升溫不均出現消融不完全的情況；③ 可更加準確地確認消融范圍的擴展，保證消融效果的同時避免因功率過大消融速度過快出現肝內Ⅰ、Ⅱ級膽管、主要血管及周邊鄰近器官組織的熱損傷。

綜上所述，超聲引導下經皮經肝微波消融技術治療肝癌，包括危險部位及特殊部位的肝癌均具有良好的臨床療效，且安全性較高，具有良好的臨床推廣價值。