笑氣致周圍神經損傷2例報道

張 碩，張秀艷，郭嬌嬌，王德樂，朱 輝，吳明楠*

(1.吉林大學白求恩第一醫院二部 神經內科，吉林 長春130021；2.吉林省真承藥業有限公司)

一氧化二氮(N2O)具有輕微麻醉的作用，吸入會使人感到放松、愉快甚至出現幻覺，因而又稱為“笑氣”，目前是新型毒品的一種。長期使用笑氣易引起神經系統損傷，現將我院收治的2例因吸食一氧化二氮導致周圍神經損傷的病例報道如下。

1 臨床資料

病例1，患者，女，19 歲。因“雙下肢無力15天”入院。該患者于入院前15天出現雙下肢無力，癥狀持續不緩解。既往：入院前5個月開始吸食笑氣。入院后查體：血壓130/80 mmHg，神清語明。雙側瞳孔直徑3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，雙眼活動靈活。雙上肢肌力5級。雙下肢近端肌力5級，遠端肌力4級。雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力減弱。雙上肢腱反射正常引出，雙下肢腱反射未引出。深、淺感覺及共濟檢查未見異常。雙側病理征陰性。實驗室檢查：葉酸3.46 ng/ml(4.2-19.8 ng/ml)；維生素B12<100 pg/ml(197.00-771.00 ng/ml)。腰椎穿刺腦脊液檢查未見異常。頭部磁共振平掃+彌散成像：考慮左側放射冠、額葉點狀缺血灶。頸椎、胸椎MRI平掃未見明確異常。肌電圖顯示左側腓總神經、雙側脛神經復合肌肉動作電位(CMAP)顯著降低，雙側腓總神經、雙側脛神經復合肌肉神經傳導速度(NCV)減慢。結論：雙下肢周圍神經損害(軸索損害為著)。臨床診斷為周圍神經病(考慮N2O所致)。予以營養神經治療，同時輔以平衡、協調及站立訓練。出院時癥狀好轉，繼續藥物鞏固治療。1個月隨訪，患者上述癥狀進一步明顯改善。

病例2，患者，女，21歲。因“雙小腿麻木無力1個月”入院。該患者于入院前1個月出現雙小腿麻木無力，可在攙扶下行走，行走時踩棉花感，蹲起困難，自覺雙側膝關節以下麻木，口服“葉酸 5 mg 3/日、維生素B12100 μg 1/日” 4天，1天前靜點“甲鈷胺 0.5 mg”，癥狀未見明顯緩解。既往：入院前13個月開始吸食笑氣。1個月前腹瀉、感冒病史。查體：血壓120/80 mmHg，神清語明。雙側瞳孔直徑3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，雙眼活動靈活。雙上肢肌力5級。雙下肢近端肌力5級，遠端肌力4級。雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力減弱。雙上肢腱反射正常引出，雙下肢腱反射未引出。雙側膝關節以下痛覺減退，四肢深感覺及雙上肢淺感覺檢查大致正常。共濟檢查未見異常。雙側病理征陰性。實驗室檢查：維生素B121475.00 pg/ml(197-771 pg/ml)；葉酸10.7 ng/ml(4.2-19.8 ng/ml)；同型半胱氨酸6.5 μmol/L(4-15.4 μmol/L)。胸椎MRI平掃：胸1-4椎體水平脊髓呈炎性改變(見圖1)。腰椎MRI平掃未見明顯異常。肌電圖顯示：雙腓總神經、雙腓淺神經、雙脛神經及右腓腸神經呈神經源性損害，提示雙下肢周圍神經病變。考慮患者為N2O導致周圍神經病變、脊髓病變。予以營養神經及甲強龍沖擊治療，配合平衡、協調及站立訓練。出院時雙小腿感覺異常較前好轉，但仍存在行走不穩。出院繼續口服藥物治療。1個月隨訪，患者癥狀有所改善。

圖1 患者胸椎MRI平掃顯示胸1-4椎體水平脊髓呈炎性改變

2 討論

本組病例的特點：①亞急性起病；②既往長期吸入笑氣的病史；③臨床表現以肢體無力為重，伴有肢體麻木，下肢更明顯；④肌電圖顯示運動和感覺神經動作單位波幅降低、傳導速度減慢，均提示雙下肢周圍神經損害；⑤例2患者伴隨脊髓病變。

長期吸食笑氣會導致神經系統損害，包括脊髓病變、脊髓亞急性聯合變性及周圍神經病等。周圍神經病相對少見，神經電生理檢查提示運動和感覺神經均受累，其均為有髓神經，開始以髓鞘受累為主，病情加重后出現軸索受累，具有長度依賴性的特點[1]。

一氧化二氮的神經毒性作用機制主要有以下幾個方面：①維生素B12參與血紅蛋白的合成，維持神經髓鞘的產生與代謝[2]。而N2O不可逆地結合、氧化、失活并最終耗盡維生素B12，可以導致惡性貧血，中樞脫髓鞘和隨后的神經膠質變性神經系統(尤其是脊髓)，以及較少見的周圍神經。②N2O 選擇性抑制脊髓傳導，不能完全抑制中樞神經[3]。脊髓亞急性聯合變性更多見，常累及頸、胸髓，病變多位于后索或側索，亦可累及前索[4]。③通過抑制N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDA受體)并推翻主要的興奮性途徑的抑制作用可能破壞腦皮層神經元的作用，其本身具有神經毒性特性[5]。

本文例1患者臨床主要表現為行走不穩，VitB12及葉酸水平降低，肌電圖顯示軸索損害。例2患者表現為以雙下肢遠端為主的痛覺減退，符合長度依賴性的特點，并伴有雙下肢無力。VitB12升高，同型半胱氨酸及葉酸正常，其原因除了發病早期未明確診斷時補充VitB12，可能還與VitB12在體內分布不均，血清VitB12不能完全代表細胞內水平有關。肌電圖提示周圍神經損害，同時脊髓呈炎性改變，臨床上需要與單純的亞急性聯合變性、感染性疾病、代謝性或免疫性疾病相鑒別。因此詳細詢問有無笑氣接觸史是明確診斷的關鍵。

治療本病的關鍵是停止吸食笑氣且補充維生素B12，同時輔以葉酸及康復鍛煉。大部分患者通過治療病情受到控制，不再惡化[6]，大約半個月至1個月內有所改善，約25%患者可完全康復[7]。