Wernicke腦病2例報道

王 欣，田 榮，吳 杰

(吉林大學第二醫院 神經內科,吉林 長春130041)

Wernicke腦病(Wernicke’s encephalopathy,WE)，是由硫胺素( 維生素 B1) 缺乏所致的一種神經系統代謝性腦病。我們報道2例臨床表現典型、經影像學檢查確認的WE病例，以增加對本病的認識。

1 臨床資料

1.1患者1，男性，60歲，因胃術后1個月，伴腹脹惡心15天于2019年12月22日入我院結直腸肛門外科住院?；颊咭蛭笎盒阅[瘤于2019年11月12日于外院行胃大部切除術，術后常規行抑酸和腸內腸外營養治療。術后第15天出現進食后腹脹、伴惡心，偶伴嘔吐，嘔吐物為暗綠色物質，與少量食物殘渣相混。既往史：體健。入院時查體：血壓123/80 mmHg，內科系統查體上腹部可見一長約15 cm的術后瘢痕，恢復可，腹韌，腸鳴音2次/分。神經系統查體未見明顯定位體征。血常規：紅細胞計數3.69×1012/L(4.30-5.80×1012/L),血紅蛋白含量123 g/L(130-175 g/L),血小板計數84.7×109/L(125-350×109/L)。離子：鈉134.9 mmol/L(137-147 mmol/L)，氯95.3 mmol/L(99-110 mmol/L)，鎂0.74 mmol/L(0.75-1.02 mmol/L)。結直腸肛門外科臨床診斷為手術后胃癱綜合征。入院以來患者精神狀態較差，第10天患者出現嗜睡、意識間斷性模糊。第14天出現胡言亂語、肢體不自主震顫或痙攣樣動作(睡眠中發生)。磁共振頭部平掃+彌散檢查，磁共振示雙側丘腦異常信號,見圖1?；颊咭庾R障礙、精神行為異常，結合頭部核磁改變，考慮代謝性腦病可能性大，結合患者胃手術史，考慮Wernicke腦病。給予補充B族維生素(維生素B1注射劑、復方三維B注射劑)、增加腸內營養及對癥治療后患者病情好轉。

圖1 a.T1WI像示對稱稍低信號,b.T2WI像示對稱稍高信號,c.DWI像示對稱稍高信號,d.FLAIR像示對稱稍高信號,e.ADC像示對稱稍高信號。

1.2患者2，男性，61歲，因記憶力減退4天于2019年8月15日入我科住院治療。患者于入院前4天出現記憶力減退，表現為對近期和遠期部分事情反復詢問仍記不清楚。既往史：患者“大腸切除術后”8年(具體手術名稱及手術原因不詳)，遺留有大便次數增多，約10次/日。入院時查體：血壓115/75 mmHg，意識清楚，構音障礙，記憶力減退，雙下肢肌力4+級，雙下肢深感覺減退。輔助檢查：維生素B1<1 ng/ml，維生素B6為4 ng/ml,均低于閾值下限。行磁共振頭部平掃+彌散檢查，可見雙側乳頭體異常信號，見圖2?；颊哂洃浟p退，結合頭部核磁改變及B族維生素檢查結果，考慮代謝性腦病可能性大，結合患者大腸手術史，考慮Wernicke 腦病。給予補充B族維生素(維生素B1注射劑、腺苷鈷胺注射劑)及對癥治療后患者病情好轉。

圖2 a.T1WI像示對稱稍低信號,b.T2WI像示對稱稍高信號,c.FLAIR像示對稱稍高信號,d.DWI像示對稱稍高信號,e.ADC像示對稱稍高信號。

2 討論

Wernicke 腦病(Wernicke’s encephalopathy,WE)，是由硫胺素缺乏所致的一種神經系統代謝性腦病。硫胺素是一種不能在人體內合成的水溶性維生素，因此必須通過食物提供。在正常情況下，每日對硫胺素的需要量在1-2 mg之間，日常規律的飲食可以提供足夠的硫胺素，并儲存于體內數周。如果維持不含硫胺素的飲食，正常人體儲存物可能在4至6周內耗盡[1,2]。第1例患者即胃癌術后長期腸內、外營養而導致無法從充足的食物中獲得人體硫胺素的每日需要量，導致體內硫胺素缺乏。第2例患者最近1個月進食差，既往長期大便次數增多，同樣不能從食物中獲得充足的硫胺素。此外，研究發現高脂血癥、酗酒、抑酸藥物、精神緊張也可以引起體內硫胺素的缺乏。研究表明，膽固醇、甘油三酯與硫胺素含量之間存在負相關性[3,4]。硫胺素含量降低可引起體內糖代謝紊亂，體內脂質含量從而升高。所以血脂水平升高可反應出體內硫胺素含量降低；肝臟內所儲存的硫胺素可維持正常機體功能約 20天[5,6]。若長期酗酒，肝功能嚴重受損，可造成肝臟儲存維生素 B1 的功能下降；抑酸藥物的應用。 在酸性溶液中，維生素 B1可保持結構穩定，在堿性溶液中，極易受熱被氧化分解而破壞，因此應用抑酸藥物可影響硫胺素的吸收[7]。胃腸道術后患者，特別是術后合并吻合口漏或嘔吐的患者，常要使用抑制胃酸分泌劑如泮托拉唑等，造成胃內 pH 值升高，影響硫胺素的吸收；人體的精神或情緒影響著對硫胺素的需求。比如惡性腫瘤患者，術前和術后的長期狀態都可能處于緊張的精神或情緒之中，精神或情緒影響導致人體對維生素 B1的需求量增加，故維生素 B1 儲備量下降[8]。硫胺素缺乏癥引起的胃輕癱損害了對營養的吸收，進一步加重了硫胺素缺乏。硫胺素缺乏會引起胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐和厭食。這可能是一種惡性循環[9]。

Wernicke 腦病具有非常典型的臨床三聯征，包括眼球運動障礙、共濟失調、精神障礙。但同時具有這三種臨床癥狀的患者只占1/3。所以當疾病早期的臨床表現不具備典型的三聯征，或者只有其中一種臨床癥狀時，不易診斷為WE，很容易出現誤診、漏診的情況，延誤治療后最終結果嚴重可致殘，甚至死亡[10]。根據尸檢的流行病學調查結果，WE的發病率在0.4%-2.8%，但其臨床診斷率只有0.06%-0.13%[8]。本病若早期發現容易治愈，在不可逆的腦損害發生前，早期診斷并且及時給予大劑量維生素 B1 硫胺素治療能有效阻止疾病進展，促使癥狀好轉甚至可以痊愈[10]。歐洲神經科學聯合會建議，在出現下列中的兩種癥狀時，可診斷Wernicke腦?。孩亠嬍橙毕茛谘壅鳍坌∧X功能障礙④精神狀態改變或輕度記憶障礙。這些標準提高了診斷的敏感性，并在臨床上適用[7]。如果不能及時診斷并及時靜脈注射硫胺素，可能將導致永久性腦損害，喪失短期記憶，稱為Korsakoff精神病。

近年來新的磁共振技術如彌散加權成像的出現大大提高了 Wernicke 腦病的診斷率，早期的診斷和治療大大改善了患者的預后。MRI典型的病變對稱分布于丘腦、第三腦室、乳頭體以及中腦導水管周圍，偶可見于小腦蚓部、尾狀核、胼胝體、齒狀核、以及紅核[10]，最顯著的特征是病灶可逆性細胞毒性水腫[8]。這種特征性改變與我們報道中的2例頭部核磁共振改變相符。

Wernicke 腦病的治療目前較為一致的觀點是在任何時候情況下診斷甚至懷疑該病，均應盡快恢復營養均衡膳食，盡快靜脈補充維生素 B1。臨床上治療 Wernicke 腦病應注以下幾點:①Wernicke 腦病的治療和預防，均需靜脈補充硫胺素，口服基本無效[11,12]。長期酗酒的患者缺乏規律合理的膳食，因此人體缺乏多種維生素的同時伴有多種電解質紊亂和低蛋白血癥，會導致小腸對維生素 B1 的吸收能力降低，參與維生素 B1 體內轉運的結合蛋白減少。②防治電解質紊亂 。低鉀血癥可致代謝性堿中毒，而堿性環境可造成維生素 B1 的分解速度加快。低鎂血癥會導致維生素 B1 的生理功能下降。所以應早期恢復患者的腸內營養，這樣有助于維護患者體內電解質的平衡。③靜脈給藥效果顯著優于肌內注射[13]，曾經有患者靜脈給藥后短期恢復的臨床病例[7,14]。這是因為肌內注射維生素 B1 后吸收較慢，達到有效藥物濃度時間較長。另外，WE患者診斷后需大劑量予以補充維生素B1，但肌內注射大劑量后容易引起疼痛，不利于患者的配合[8]。

希望通過對本病例的報道，幫助臨床醫生更加了解 Wernicke 腦病的影像學特征，在疾病早期行一系列實驗室檢查，盡早診斷該病并充分補充硫胺素，改善患者的預后。