淺談縣級公立醫院如何構建現代醫院財務管理運行機制

廖文鵬

從外部環境來看，隨著醫改工作的不斷深入開展，要求公立醫院實施藥品耗材零差率。隨著醫療保障局的成立，政府對醫保資金的管控也會越來越嚴。另外，隨著互聯網的飛速發展，在線診療、網上醫院、網上藥房也如雨后春筍般出現及壯大，民營醫院在內的一大批健康產業也不斷在發展，這些都擠占了公立醫院的發展空間。從內部環境來看，大多數縣級公立醫院重業務而輕管理，管理方式比較單一，管理工具運用的不夠充分和靈活，運營的效率不夠高。縣級公立醫院受外部環境變化的影響以及自身內部管理缺陷，發展遇到瓶頸，而政府對醫院的投入有限，醫院必須做出變革，要建立和完善現代醫院管理體系，要重視財務管理在醫院管理中的重要作用。

一、財務管理對現代醫院管理的重要性

財務管理是現代醫院管理體系的核心，財務職能的充分發揮有利于醫院發展戰略、社會效益、經濟效益的實現，財務管理是將醫院的發展戰略、業務活動和資源配置有機串聯起來的重要決策支持工具。

縣級公立醫院作為事業單位，財務管理的目標主要是實現公益性和醫院運行的穩定性、有效性。筆者認為，醫院的財務管理除了要重視做好日常的財務工作外，應該把主要精力放在全面預算管理、業財融合、成本管理、績效管理、內部控制管理等上面，以及將這些管理工具與醫院的戰略結合起來，相互融合，形成互相協調、相得益彰的管理體系。

二、縣級公立醫院的財務管理現狀

縣級公立醫院隨著醫改的深入開展以及醫療事業的發展，財務管理的水平在不斷提高，但也存在一些問題。

(一)醫院決策者對財務管理的重要性認識不深刻

大多數縣級公立醫院的決策者主要為醫療業務專家出身，醫療業務素養較高但財務管理經驗不足，財務管理專業性水平不高。醫院領導層整體對財務管理的重要性認識也不足，只是把財務管理作為一個職能部門的工作，不能將財務管理有效融入醫院各項管理工作中去。

(二)預算管理不全面

縣級公立醫院沒有建立全面預算管理體系，或者建立了體系，卻存在組織架構不完善、預算編制粗糙、預算執行缺乏剛性和約束力等問題，加上缺少行之有效的考核與激勵機制，使得有些醫院的全面預算管理流于形式，沒有真正發揮全面預算管理在醫院經濟管理中的重要作用。

(三)內部控制建設不完善

內部控制建設要求做到業務全覆蓋，對醫院各個環節加強監督與控制，對重點環節和重點項目要重點監控，這有利于醫院的風險管理以及業務流程優化。大多數縣級公立醫院也建立了內部控制制度，但有些只是停留在制度上，一是因為內部控制會間接削弱管理者的權力，將權力約束在制度的籠子里，管理者開展內部控制建設的主觀能動性不足。二是因為醫院沒有建立充分的內部溝通協調機制，在出現問題的時候會出現推諉，經營效率大打折扣。三是因為醫院宣傳不到位，員工對內部控制認識不足。四是反饋機制不健全，不能有效促進內部控制的實施。五是信息化水平限制。

(四)成本管理和績效管理都是重核算輕管理，起激勵導向作用不足

大多數縣級公立醫院實施成本管理，主要還是體現在成本核算，為績效考核提供數據支持，而對成本計劃、成本控制和成本分析考核等重視不足。僅就成本核算來看，基本上都進行傳統的成本核算，科室成本核算按三級分攤，這種分攤方式不夠精細，會導致后期的項目成本和病種成本核算也不夠精細，而在按病種付費或是DRGs付費方式下，成本核算得越精細、越準確，對醫院的管理越有好處。績效管理也存在重績效核算輕績效管理，核算方法簡單粗糙或指標的選擇及權重的設置不夠合理，存在主觀性，體現公平公正不足，不能有效地調動人員積極性。

(五)財務人員的專業水平有待進一步提高

縣級公立醫院財務人員比較重視傳統會計業務及核算，但管理會計思維較缺乏，注重執行而管理意識較薄弱，尤其是大數據時代背景下，數據挖掘及分析能力有待進一步提高，為決策層出謀劃策以及推動各項管理工具的實施運轉的作用發揮得不夠充分。

(六)信息化建設不完善

大多數縣級公立醫院規模不大，整體信息化、智能化建設不完善，財務相關系統與醫院信息化管理系統、辦公系統等相獨立，沒有互通，或連接不暢，業財一體化融合不充分，工作效率不高。

三、如何構建縣級公立醫院現代醫院財務管理運行機制

縣級公立醫院建立現代醫院財務管理運行機制應該以戰略目標為導向，科學制定戰略規劃和運營目標，全面梳理業務流程，實施全面預算管理，加強內部控制建設，綜合運用成本管理、績效管理等管理工具，發揮管理工具的協同效應，使醫院的管理形成閉環，促使醫院可持續和高質量發展。

(一)縣級公立醫院應樹立戰略管理理念

根據內外部環境以及醫院自身狀況，科學制定醫院發展戰略，醫院的經營管理應以戰略目標為導向，科學運用各種管理工具，促使醫院可持續健康發展。

(二)醫院領導層應重視財務管理

要充分發揮財務管理在醫院決策管理中的參謀助手作用。可以通過建立健全總會計師制度或加強對財務分管領導的財務管理知識培訓，加強對現有財務人員隊伍的培養或引進專業人才等措施不斷提高醫院財務管理水平。

(三)進行全面預算管理

探索建立適應縣級公立醫院自身的全面預算管理組織架構，比如建立以職工代表大會、黨委會或院長辦公會、預算管理委員會、預算歸口部門四級預算管理組織結構，建立健全預算管理制度體系，以戰略目標為導向，制定合理的戰略規劃和經營目標，采取積極有效的方法進行預算編制，加強預算控制，進行預算分析和考核，最終實現戰略目標。

(四)加強內部控制建設

以內部控制建設為抓手，完善醫院風險管理，優化業務流程。通過內部控制建設，醫院可以防范風險，減少損失，可以對醫院內部管理活動的流程進行梳理，進而優化管理流程，提高醫院的管理水平。縣級公立醫院要加強內部控制建設，把內部控制建設嵌入醫院管理各環節，對重點業務和重要環節要加大控制力度。財務管理可以以內部控制建設為抓手，在資金管理、采購管理、全面預算管理、合同管理、資產管理、工程建設管理等方面管控風險、優化流程，建立各部門協同機制，不斷提高醫院的運行效率。另外，要加強內部控制的督導和評價，要發揮醫院內部審計部門和紀檢監察部門的職責，可以通過主管部門參與內部控制評價或者通過聘請會計師事務所審計，形成外部監督機制。

(五)樹立成本管理理念，提高成本管理水平

縣級公立醫院要走精細化管理道路，需要重視成本管理并不斷提高成本管理水平。大多數縣級公立醫院由于粗放式發展，成本管理基礎相對較薄弱，縣級公立醫院加強成本管理，首先應該在醫院倡導成本管理理念，使成本管理深入人心，要逐步完善成本管理體系，科學進行成本預測，制定成本計劃，加強成本控制，進行成本核算，重視成本分析和考核。對成本核算而言，在完善傳統成本核算的基礎上，可以逐步探索實施目標成本法、作業成本法等先進成本核算方法。

(六)加強績效管理

縣級公立醫院應重視績效管理，績效管理是醫院經濟管理中的重要管理工具，績效管理不是簡單的計算績效，是通過結合醫院的發展戰略，制定一套與自身特點相匹配的績效管理方案，探索建立醫院整體層面、職能科室層面、業務科室層面與醫院員工層面的有層次、有激勵導向的績效考核標準及績效評價機制。在指標的設置上應注重指標激勵的導向性，注意經濟效益與社會效益相結合，長期目標與短期目標相結合，財務和非財務指標相結合，重視職能科室、業務單元及員工的反饋。在績效考核方法的選擇上，可以探索實施適合醫院自身的關鍵績效指標法或平衡記分卡管理等方法。例如，可以通過繪制戰略地圖的形式，建立醫院平衡記分卡績效管理體系，在各個層面上制定符合醫院自身管理需要的關鍵績效指標體系，這樣，可以建立與戰略結合的多維度績效管理及考評體系。

(七)加強人才隊伍建設

縣級公立醫院的發展離不開人才，不僅要加強醫療護理人才隊伍建設，還要加強管理及后勤人才隊伍建設。對財務管理來說，縣級公立醫院要通過加強培訓和引導，使現有財務人員轉變觀念，提高專業能力，加大培養管理會計人才，可以引入財務專業人才，不斷提高縣級公立醫院的財務管理水平。

(八)加強醫院信息化建設

醫院加強信息化建設有利于提高工作效率，提升管理水平。縣級公立醫院可以在醫院原有HIS系統、財務系統、辦公系統的基礎上增加模塊，集成開發，或是與專業的財務軟件機構合作，建立和完善全面預算管理、內部控制、成本管理、績效管理等管理信息化平臺，做到信息互通、數據共享、操作簡潔，為醫院財務管理機制的順暢運轉提供技術保障。

四、結語

隨著公立醫院改革的深入，縣級公立醫院進行精細化管理是大勢所趨，而財務管理是醫院精細化管理的重要方面和實施路徑，縣級公立醫院要重視財務管理，不斷拓展財務管理職能，建立現代醫院財務管理運行機制，發揮全面預算管理、內部控制、成本管理、績效管理等管理工具在醫院管理中的重要作用，實現醫院可持續、高質量發展。