兒童急性胰腺炎復發的臨床影響因素研究

田小飛，高星星，馬 歡

(榆林市第一醫院綏德院區 1.小兒一科； 2.婦產科,陜西 榆林718000)

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是臨床上常見的腹部急癥之一，是由多種因素導致胰酶在胰腺中被激活導致器官出現自消化，并且以水腫、出血甚至組織壞死為病理特征的臨床急癥[1]。主要臨床表現為急性腹部疼痛、惡心嘔吐并伴隨發熱[2]。大多患者以胰腺水腫為主要特征，且為自限性，多數情況下可以自愈。少數患者起病急，且病理表現為出血少壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床實踐中發現，大約10%至20%的患者會出現復發，即復發性急性胰腺炎(Recurrent Acute Pancreatitis,RAP)[3]，RAP的病因通常很難確定，并且在診斷上容易與慢性胰腺炎混淆，這也造成臨床治療困難重重，尤其兒童AP患者，較成人患者來說有不同的特點。兒童AP病因復雜且多為輕度，但多數會合并局部或系統并發癥，且較成人病死率低。但近年來我國兒童RAP發病率呈增高的趨勢，嚴重威脅患兒的身心健康。并且AP及RAP會造成較重的社會經濟負擔和醫療負擔[4]。本次研究從臨床實際出發探索影響RAP及其預后的臨床因素，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究為橫斷面回顧性研究，共納入2013年5月至2018年5月于我院收治的年齡小于18周歲兒童青少年AP患者共241例。其中AP的診斷需要滿足以下標準：①急性腹部疼痛；②血清淀粉酶和/或脂肪酶值≥正常上限的3倍；③存在AP的影像學表現。按照國際兒科胰腺炎研究小組的建議，RAP的定義為：≥2次的AP急性發作，并且經過治療后血清學指標恢復到正常水平[5]。

1.2 研究方法

本次研究收集了所有病例癥狀發生后24 h內的試驗室檢測結果及相關指標的隨訪數據，并且回顧分析影像學診斷資料。放射影像學資料用來描述AP的臨床病理性特征，如胰腺水腫、胰腺及胰周壞死、胰周炎癥、胰腺出血、胰腺膿腫和假性囊腫等。同時，本次研究還收集了患者是否存在膽道解剖學異常或其他腹部異常的臨床情況。

本次研究根據治療情況對是否進食、禁食時間及腸內、外營養的持續時間進行了評估，住院時間和兒科ICU住院時間(PICU)也作為待研究因素，并排除合并其他疾病患者長期住院與AP或ARP無關的PICU的情況。

并發癥嚴重程度均按Atlanta標準進行判定[6,7]，包括：①有器官衰竭的證據；②存在局部并發癥(假性囊腫、壞死、膿腫、需要進行胰腺手術或患者死亡)。

1.3 統計學處理

所有數據均采用SPSS19.0進行統計分析。采用χ2檢驗分析分類資料組間差異；采用t/t’檢驗或單向方差分析進行兩組或多組定量資料的差異性分析。本次研究中的一類錯誤控制水平α取值為0.05,當P<0.05時認為差異有統計學意義。應用Logistic回歸探索影響RAP發病的因素，首先進行單因素分析進行變量篩選，后將有統計學意義的變量放入模型應用向后法建立最終模型。

2 結果

2.1 AP組及RAP組患者臨床特征分析

從表1中可以看出，兩組患者的年齡、性別、BMI及合并其他疾病比例等人口學特征相似，組間差異無統計學意義(P>0.05)；AP組及RAP組患者禁食時間及腸外營養時間差異在兩組間存在統計學意義(P<0.05)，同時轉至PICU的患者在PICU的住院時間也存在統計學差異(P<0.05)；總住院時間、PICU轉診率在組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床特征分析

2.2 AP組及RAP組患者病因及影像學診斷結果分析

AP組及RAP組患者中解剖學異常患者比例不同，且差異有統計學意義(P<0.05)，RAP組患者檢查出異常的比例高于AP組患者，見表2。

表2 兩組患者病因情況及影像學檢查結果分析

2.3 AP復發的影響因素分析

首先對本次收集的相關因素進行單因素分析，結果如表3所示，可以看出在α取值為0.05的水平下，可以確定存在解剖學異常、服用藥物及核磁診斷異常為AP復發的危險因素。將3個因素共同納入Logistic模型中，得到3個因素的OR值分別為5.99、0.12及3.47，可以看出患者肝膽系統存在解剖學異常的患者及核磁共振提示異常的患者復發AP的風險較高，而由服用藥物以致AP的患者復發風險低，見表4。

表3 影響AP復發的單因素分析

表4 影響AP復發的多因素分析

3 討論

本研究較以往研究相比收集了AP患兒更加全面的臨床信息，并加以分析探索。在本項研究前，只有Sanchez等人在一個隊列中研究了非裔美籍兒童的RAP發病影響因素。本次研究與上述研究中RAP患兒比例相似[8]，且由肝膽系統解剖學異常所引起的AP所占比例相似，但在其它常見病因構成上有所不同。藥物引起AP是我國AP發病的重要病因，與其他隊列的研究結果相似，丙戊酸，l-天冬酰胺酶和6-巰基嘌呤是最常見的病因[9-11]，這與通常與合并白血病及癲癇控制有關。

關于兒童RAP的病因，解剖學異常是本次研究中發現的最重要的因素，這與最近的最近發表的成人RAP病因研究的研究結論一致[12,13]。值得注意的是在成人研究中，AP患者的血清淀粉酶可增加40%至60%[3]，與本次研究略有差異。本次研究發現AP患兒的血清淀粉酶增加量約為80%，這可能是因為兒童較成人來說淀粉酶和脂肪酶表達增加。

此外，本次研究中患兒進行腸外營養的比例與其他研究報道相似，本次研究中大部分患者接受這種替代療法控制病情，以防止并發癥，縮短住院時間并降低醫療成本。最近，關于兒科胰腺炎營養管理的新共識發表了，可惜的是作為回顧性研究，本次研究的大部分患者未采用新標準進行營養管理。另外，本次研究發現，AP患者及RAP患者間局部并發癥比例和轉入PICU的比例不存在統計學差異。

本次研究存在一定局限性。本次為回顧性研究，因為實際情況不允許對患者進行隨訪，所以本次數據取自臨床診療記錄。由于條件限制，所以沒有對所有患者進行相同的檢測如免疫學、病毒、遺傳學等。而其他作者發現RAP的發病存在遺傳因素，尤其是囊性纖維化跨膜傳導調節因子等[14,15]；然而迄今為止，尚未有研究在兒童AP人群中進行遺傳學研究以確定與RAP相關的遺傳學基礎。本次研究的RAP患兒中，解剖學病因是最主要的相關原因，這一發現提示有需要在解剖學異常患兒中進行遺傳學檢測。

本研究是單中心研究，因此其結果可能適用于本地區的一般人群，但仍需要多中心研究進一步證實。