神經外科術后顱內病原菌感染及耐藥性分析

劉 巖,李清元

(吉林市中心醫院,吉林 吉林132001)

顱內感染是神經外科開顱手術后嚴重的并發癥，顱內感染能使腦及其緊鄰結構破壞，而且臨床上許多抗菌藥物由于不能通過血腦屏障在顱內難以發揮其藥效，影響患者預后，嚴重時可導致死亡。根據最新文獻報道，開顱手術后顱內感染的發生率為8.0%，術后腦膜炎的發生率為6.0%[1]。本文為了解顱內感染的主要原因和病原菌，及顱內感染病原菌的耐藥性，對顱內感染的預防和治療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院神經外科在2017年6月-2019年6 月有神經外科住院患者3 857例，發生醫院感染213例，其中152例系術后顱內感染，其中男性79例，女性73例，年齡最小13歲，最大81歲，平均年齡52.6歲；顱內腫瘤49例，腦血管病47例，腦積水15例，顱腦外傷35例，脊髓病變6例。

1.2 調查方法

采用前瞻性與回顧性調查的方法，對確診為醫院感染的病例進行登記并進行統計學分析。

1.3 臨床表現

152 例患者均出現發熱、頭痛、頸強、嘔吐等癥狀，其中98 例出現意識障礙，45 例嗜睡，另外9 例意識變化不明顯。

1.4 顱內感染診斷標準

本研究按臨床上存在與病程不相適應的發熱、頭痛、頸項強直等顱內感染的癥狀和體征為標準。(1)腦脊液(CSF)中白細胞>0.01×109/L，其中多核白細胞>50 %，外周血中白細胞>10.0×109/L。(2)CSF中糖含量<450 mg/L(2.25 mmol/L)，蛋白量>0.45 g/L，氯化物正常。(3)CSF 細菌培養呈陽性結果。(4)特異性抗病毒藥物治療有效。凡具備第 3或第4 條者可確診為顱內感染，CSF細菌培養陰性需結合第1、2條[2]。本組3 857 例入選病例中顱內感染152例，感染率3.94%。

1.5 腦脊液細菌培養

所有標本做細菌和真菌的分離、培養及鑒定。本研究藥敏試驗采用K-B瓊脂紙片擴散法。具體判定標準及結果參照NCCLS標準，來自同一患者的相同菌種標本，收集時間若在3 d內，視作同一菌株不做重復統計。

1.6 統計分析

數據分析采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病原菌分布

152例患者共分離出157株病原菌，其中有5例系雙重感染。革蘭陰性菌占66.24%，革蘭陽性菌占29.30%，真菌占4.46%。分布最多的5種病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌，分別占30.57%、17.20%、15.92%、7.01%和 7.01%。見表1。

表1 病原菌種類分布構成比(%)

2.2 病原菌對抗菌藥物的耐藥率

常見革蘭陰性菌對頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥性較高,對頭孢吡肟、阿米卡星、氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦耐藥性較低,對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和美羅培南敏感性最好。常見的革蘭陽性菌對紅霉素、青霉素、氨芐西林、阿莫西林和亞胺培南的耐藥性較高，對氯霉素、萬古霉素、夫西地酸和呋喃妥因最敏感。見表2、3。

表2 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

神經外科術后患者顱內感染是常見的并發癥。顱腦術后感染發生率在國外為2%-9%,據國內發生率約1.40%-3.71%[3,4]，導致發生術后感染的因素很多，諸如術后腦脊液外漏、切口外引流、手術放置異物，手術持續時間過長、手術切口污染及再次手術者等均是術后顱內感染的高危因素[5]。

本研究結果呈現的結果表明術后顱內感染的病原菌以革蘭陽性菌為主，病原學培養結果中金黃色葡萄球菌所占比例最高,為30.57%,其次為表皮葡萄球菌17.20%,凝固酶陰性葡萄球菌排第3位,該研究中以陽性菌為主的分布特點與近年來隨著喹諾酮類藥物和第三代頭孢菌素的廣泛應用，革蘭陰性菌的感染比例下降,但革蘭陽性菌感染的比例呈上升趨勢結果相同，這一發現對于指導顱內感染治療中經驗性抗生素的使用種類選擇有重要意義。

銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等常見革蘭陰性菌對頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥情況嚴重，但頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和美羅培南等藥物仍然保持最高的抗菌活性。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等常見的革蘭陽性菌對紅霉素、青霉素、氨芐西林、阿莫西林和亞胺培南的耐藥性較高，對氯霉素、萬古霉素、夫西地酸和呋喃妥因最敏感。這種高的耐藥率究其原因,可能與顱腦損傷患者免疫功能低下、意識障礙、嘔吐物誤吸、主動排痰能力差及反復應用多種抗菌藥物等因素有關。因此我們在積極治療原發病同時,應增加機體抵抗力,減少侵入性操作,同時監測細菌耐藥性的變化，做到合理使用抗菌藥物,以減少或減緩耐藥菌的產生。抗菌藥物選擇,宜考慮使用抗革蘭陽性桿菌的藥物為主。顱內感染仍是神經外科術后的嚴重問題,快速診斷及在目前有條件下提高經驗性抗菌藥物治療的準確性,成為亟待解決的問題。