1 659例胎膜早破相關危險性因素及妊娠結局的分析*

姜智慧 孟茜 劉梅林 李菁

胎膜早破是較為常見的妊娠常見并發癥之一，根據發生的時間不同，可分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破。足月胎膜早破是指妊娠達到及超過37周，發生率為3%～8%[1]。發生于妊娠滿28 孕周但不足37 孕周的胎膜早破稱為未足月胎膜早破，未足月胎膜早破發生率為2.0%～3.5%[2]。胎膜早破極可能會引起早產、新生兒窘迫、胎兒宮內感染等并發癥，增加圍生兒死亡率，圍產兒死亡首要病因是早產，占75%[3]。2014 年我國早產發生率由2012 年8.1%上升為10%；歐洲及其他發達國家，早產發生率僅為5%～9%[4-6]。本研究主要分析早破相關獨立危險因素，以及胎膜早破對分娩方式、妊娠結局的影響，旨在為胎膜早破的防治提供相關理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月-2019 年12 月9 245 例孕婦中發生胎膜早破并在本院分娩的1 659 例為研究對象。（1）納入標準：入選產婦意識清晰，具備一定的閱讀和理解能力，同意參與本次研究，資料完整。（2）排除標準：合并嚴重肝腎功能不全、HIV、精神疾病、惡性腫瘤病史。根據其發生胎胎早破的孕齡分為未足月胎膜早破組（n=220）與足月胎膜早破組（n=1 439）。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 胎膜早破診斷標準 （1）臨床表現：孕婦突感陰道中有液體流出；（2）檢查：陰道中可見宮口有液體流出或陰道后穹隆有積液，伴胎脂樣物質；（3）輔助檢查：陰道液干燥片檢查見羊齒植物葉狀結晶；（4）腹部超聲檢查：發現羊水量持續減少。

1.2.2 本試驗取流產次數≥3 次為流產高危因素；產次≥3 次為多產；新生兒出生體重≥4 000 g 為巨大兒。生殖道感染指入院后陰道分娩物檢查異常、培養陽性、GBS 陽性。

1.2.3 剖宮產指征 本試驗中有多個剖宮產指征者按第一指征進行統計，（1）胎兒窘迫；（2）難產，包括骨盆異常、頭盆不稱、胎頭位置異常、產程異常等；（3）胎位異常：臀位、橫位；（4）瘢痕子宮；（5）巨大兒；（6）妊娠期并發癥，包括慢性高血壓合并妊娠、妊娠期高血壓、子癇前期，重度子癇前期，HELLP 綜合征、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝及妊娠合并心、腦血管疾病及肝、腎功能損害等；（7）其他因素，包括臍帶繞頸（3 圈）、過期妊娠、羊水過少，雙胎妊娠、胎膜早破，珍貴胎兒、高齡初產及孕婦高度近視等。

1.3 觀察指標 觀察胎膜早破發生情況，分析1 659 例胎膜早破原因，比較不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結局，分析胎膜早破中剖宮產指征。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎膜早破發生情況 2018 年1 月-2019 年12 月于本院住院分娩9 245 例孕婦中發生胎膜早破的有1 659 例，胎膜早破發生率為17.9%，其中未足月胎膜早破220 例，發生率為2.4%，占所有胎膜早破的13.3%；足月胎膜早破者為1 439 例，發生率為15.6%，占所有胎膜早破的86.7%。

2.2 1 659 例胎膜早破原因構成比分析 統計1 659 例胎膜早破者情況，其中1 458 例合并相關高危因素，201 例無明顯高危因素。統計如下：導致胎膜早破的原因主要為流產及引產史、巨大兒、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮、生殖道感染、妊娠期高血壓、多產、臀位、多胎妊娠、子宮肌瘤，羊水過多。其中流產及引產史492 例占33.74%，遠高于生殖道感染108 例占7.41%，成為胎膜早破最主要的高危因素。見表1。

表1 1 659例胎膜早破原因構成比分析

2.3 不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結局的比較 未足月胎膜早破組剖宮產率為50.45%（111/220），高于足月胎膜早破組的27.87%（401/1 439），差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組間胎兒窘迫發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。未足月胎膜早破組新生兒窒息發生率為3.64%（8/220），明顯高于足月胎膜早破組0.49%（7/1 439），差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結局的比較 例（%）

2.4 胎膜早破中剖宮產指征分析 胎膜早破中剖宮產共512 例，其他因素占42.00%（215/512），見表3。

3 討論

3.1 胎膜早破的發生情況 本研究結果顯示，胎膜早破發生率為17.9%，足月胎膜早破發生率為15.6%，未足月胎膜早破發生率為2.4%。與相關的試驗報道相比，本研究中足月胎膜早破的發生率較其他研究的稍高，未足月胎膜早破發生率稍低[7]，首先可能存在地區文化、經濟差異；同時可能由于現在人們對早產的高危因素在孕早期干預較多，保胎藥物的應用所致。及早發現胎膜早破相關危險因素，早干預，能夠減少嬰兒致殘率、死亡率[8]。

表3 胎膜早破中剖宮產指征分析

3.2 胎膜早破發生的高危因素 胎膜早破發生的原因較多，2018 年美國婦產科醫師學會（ACOG）針對PROM 的管理，發布的第188 號實踐指南中指出：足月胎膜早破主要由于胎膜正常生理薄弱與子宮收縮產生的剪切力綜合導致，而未足月胎膜早破則可能是由多種機制單獨或協同作用導致[9]。本研究中發現流產和引產占據第一位，發生率為33.74%；可能與多次流產、引產導致宮腔感染，宮頸機械性損傷有一定相關性。本研究排第二位、第三位的高危因素為巨大兒占13.24%和妊娠期糖尿病12.76%。劉清華[10]研究妊娠期糖尿病與妊娠結局的相關性時發現糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、產后出血及生殖道感染發生率明顯高于正常孕婦?？赡苡捎谌焉锲谔悄虿〉脑袐D長期處于高糖狀態，導致代謝異常促進巨大兒的發生。巨大兒容易導致子宮膨大過度，容易導致宮腔壓力較大發生胎膜早破。目前認為感染仍是胎膜早破發生的主要因素，超過60%的胎膜早破與感染相關[11]，而本研究發現生殖道感染排第5 位，占7.41%。原因可能由于以下幾個方面，（1）本院生殖道感染篩查種類不夠完善，一般只篩查發病率較高的病原體，如白色念珠菌、細菌、滴蟲及B 族鏈球菌；（2）部分孕婦妊娠期未定期產檢，或者排斥陰道操作，拒絕生殖道病原學篩查從而導致漏診。（3）隨著孕期健康教育的宣傳，孕期醫院孕婦學校的開展，科普宣傳，增強了孕婦的健康知識，使很多孕期生殖道的感染在孕期得到了早期干預治療，降低了感染對妊娠結局的影響。劉秋蘭等[12]研究表明108 例早產胎膜早破產婦中，流產、引產史42 例（38.89%），生殖道感染30 例（27.78%），妊娠期糖尿病19 例（17.59%）?？偨Y以上多種高危因素筆者發現流產、瘢痕子宮、多產這幾個因素都會導致宮腔感染，宮頸機械性損傷，子宮肌層損傷從而發生胎膜早破。相關研究表明流產可能對再次妊娠時絨毛膜、脫膜、羊膜等結構造一定的損傷[13]，這些因素已經成為胎膜早破發生的主要因素，應引起臨床醫生的重視。

3.3 不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結局比較 在1 659 例胎膜早破的病例中未足月胎膜早破220 例，足月胎膜早破1 439 例。未足月胎膜早破組，自然分娩109 例（49.55%），剖宮產111 例（50.45%）；足月胎膜早破組，自然分娩1 038 例（72.13%），剖宮產401 例（27.87%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。可以看出未足月的剖宮產率明顯高于足月組。新生兒結局中未足月胎膜早破組胎兒窘迫發生4 例（1.82%），新生兒窒息8 例（3.64%）；足月胎膜早破組胎兒窘迫發生46 例（3.20%），新生兒窒息發生7 例（0.49%）。兩組間胎兒窘迫發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但是未足月胎膜早破組新生兒窒息發生率明顯高于足月胎膜早破組，差異有統計學意義（P＜0.001）。相關研究表明未足月胎膜早破組與足月胎膜早破組相比，早產、圍生兒病死、新生兒感染、產褥感染、絨毛膜羊膜炎、剖宮產、產后出血、胎兒窘迫均更容易發生[14-15]。對比研究胎膜早破的胎盤組織發現，胎膜早破組絨毛膜羊膜炎、絨毛間質纖維化、合體結節增多以及胎盤梗死發生率較高[12]。胎膜早破后，宮腔無胎膜阻擋，陰道與宮腔相通，產婦陰道內的細菌、炎癥因子可進入宮腔，較容易發生絨毛膜羊膜炎和宮腔感染[16-18]；同時胎膜早破時間越長，發生絨毛膜羊膜炎和宮腔感染的風險越大[19-20]。胎膜早破發生后，出現胎盤供養不足，絨毛合體細胞結節增多，繼而引發胎盤各種病理性改變[21]。由此可以看出未足月胎膜早破新生兒的結局與足月胎膜早破相比要差，應該重視未足月胎膜早破的治理和預防。

3.4 胎膜早破中相關剖宮產指征分析 胎膜早破中剖宮產共512 例，剖宮產率為30.86%。分析相關指征筆者發現其他因素高居首位，共215 例（42.0%）；其次為瘢痕子宮120 例（23.44%）。分析其原因發現其他因素中，包括臍帶繞頸（3 圈）、過期妊娠、羊水過少，雙胎妊娠、胎膜早破，珍貴胎兒、高齡初產及孕婦高度近視等。從本研究數據來看胎膜早破中剖宮產率較高?？赡茉蛴幸韵聨c，（1）羊水減少，胎膜早破后，羊水量不斷減少，胎兒緩沖能力減弱，容易導致試產過程中胎兒耐受性下降，難產發生概率增加；（2）胎膜早破后胎頭壓迫宮頸欠佳，導致宮頸成熟度欠佳，容易導致引產失?。唬?）胎膜早破容易造成感染，導致絨毛膜羊膜炎的發生，無法陰道試產；（4）隨著高齡孕婦、試管嬰兒的增多，破膜后孕婦高度緊張，拒絕陰道試產，要求剖宮產終止妊娠。通過以上分析，這些因素通過一定干預完全可以降低。以后可以在孕婦學校中多普及胎膜早破的相關知識，給予孕婦一定的心理疏導、精神安慰等人文關懷，從而降低剖宮產的發生。剖宮產率降低了，因瘢痕子宮再次手術的比例同時也會得到緩解。

從本研究筆者發現，流產、引產已經成為胎膜早破發生的主要高危因素，在以后工作中應減少或者盡量避免這一高危因素的發生。如（1）重視、加大對育齡婦女的健康教育，完善備孕檢查，避免流產及引產的發生。（2）鼓勵孕婦按時產檢，注意孕期衛生，認識到生殖系統篩查的重要性，避免漏診，若發現異常，及早干預治療。（3）加強妊娠期糖尿病的健康宣傳，對孕婦進行飲食指導，適當活動，控制好體重，降低妊娠期糖尿病、巨大兒的發生?？傊?，引起胎膜早破的原因多樣，加強門診篩查，多做健康教育，尤其對于有多種高危因素存在的孕婦因加強管理，并及時采取適當管理措施，預防、減少胎膜早破的發生，尤其是未足月胎膜早破的發生。