全麻剖宮產術應用瑞芬太尼的效果及對麻醉指標的影響

白菊

剖宮產是解決難產問題的一種分娩方式，通常剖宮產術前均會對產婦進行麻醉干預來降低產婦的痛疼，不同麻醉藥物對產婦及新生兒造成的影響也有較大的差異，尤其是全麻的實施會在一定程度上引發(fā)胎兒窒息，因此其藥物的選擇是臨床關注的熱點問題之一[1]。近年來瑞芬太尼被廣泛應用于臨床各個領域，其全身麻醉誘導、維持效果較高[2]。產科麻醉具有一定的特殊性，雖然該種麻醉藥物的安全性、有效性較高，但臨床有關其應用于全麻剖宮產術中效果的相關文獻較少，本文為探討全麻剖宮產術應用瑞芬太尼的效果及對麻醉指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月-2019 年12 月在本院進行剖宮產術的94 例產婦為研究對象。納入標準：單胎，足月，初產婦，符合剖宮產指征；精神、意識及溝通能力無障礙；無手術禁忌證；排除標準：合并糖尿病、高血壓等慢性病；對本研究藥物過敏或不耐受；術前檢查胎兒無異常。按隨機數字法將其分為對照組與研究組，每組47 例。所有產婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均術前6 h 禁飲、8 h 禁食，進入手術室之后將上肢靜脈通路開通，灌注37 ℃復方乳酸鈉（生產廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H11020860，規(guī)格：500 mL），速度控制在10 mL/（kg·h），密切觀察產婦的各項生命體征。對照組應用靜脈快速誘導麻醉，藥物包括1 mg/kg 的氯胺酮（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022820，規(guī)格：2 mL︰0.1 g）、1.5 mg/kg 的異丙酚（生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.6 mg/kg 的羅庫溴胺（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg）。1 min 后氣管插管，應用麻醉機控制呼吸，術中維持異丙酚4～8 mg/（kg·h）給予患者進行維持性的輸注。直至手術結束，術后鎮(zhèn)痛：給予瑞芬太尼（生產廠家：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20123422，規(guī)格：1 mg）0.08 μg/（kg·min），拔管后劑量維持在1.5 μg/kg。研究組術前麻醉應用瑞芬太尼。靜脈滴注0.5 μg/kg瑞芬太尼，控制維持在0.15 μg/（kg·min）。30 s 后靜脈滴注1.5 mg/kg 的異丙酚、0.6 mg/kg 的羅庫溴胺。1 min 后給予氣管插管，應用麻醉機控制呼吸，術中維持異丙酚的劑量在3～6 mg/（kg·h），控制瑞芬太尼的速度為0.1 μg/（kg·min）直至胎兒娩出，娩出后控制瑞芬太尼的速度為1.5～2.0 μg/（kg·min），術后鎮(zhèn)痛同對照組。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍術期的麻醉指標。包括心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓波動幅度，其結果數據根據生命體征監(jiān)護儀記錄的數據進行計算，其指標計算的是兩組產婦在進入手術室到分娩結束這一個期間中，其各項血流動力學指標變化的最大值與最小值間的差值，差值越大表示麻醉對產婦造成的影響越大[3-4]。（2）比較兩組麻醉至胎兒娩出時間與術后蘇醒時間。（3）比較兩組胎兒娩出后1、5、10 min 的新生兒Apgar 評分。包括新生兒的呼吸、膚色、脈搏、皺眉動作以及肌張力，總分為10 分，評分越高表示新生兒各項指標越正常[5]。（4）比較兩組新生兒的臍動脈血氣分析指標。包括pH 值、PaCO2及PaO2。在分別取兩組新生兒的臍動脈血5 mL，使用羅氏全自動血氣分析儀對兩組進行檢測，記錄相關數據[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡23～40 歲，平均（33.5±3.7）歲；孕周37.5～40.3 周，平均（38.7±1.1） 周。研究組年齡24～39 歲，平均（33.9±3.5）歲；孕周37.2～40.5 周，平均（38.5±1.0）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期麻醉指標比較 研究組圍術期心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓波動幅度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期麻醉指標比較（）

表1 兩組圍術期麻醉指標比較（）

2.3 兩組麻醉至胎兒娩出時間與蘇醒時間比較 兩組麻醉至胎兒娩出時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組術后蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉至胎兒娩出時間與術后蘇醒時間比較[min，（）]

表2 兩組麻醉至胎兒娩出時間與術后蘇醒時間比較[min，（）]

2.4 兩組胎兒娩出后1、5、10 min 新生兒Apgar評分比較 兩組胎兒娩出后1、5、10 min 新生兒Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組胎兒娩出后1、5、10 min新生兒Apgar評分比較[分，（）]

表3 兩組胎兒娩出后1、5、10 min新生兒Apgar評分比較[分，（）]

2.5 兩組新生兒臍動脈血氣分析指標比較 兩組新生兒臍帶血pH 值、PaCO2及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒臍動脈血氣分析指標比較（）

表4 兩組新生兒臍動脈血氣分析指標比較（）

3 討論

據臨床有關數據，近年來隨著生活水平的提高，巨大兒等導致難產的發(fā)生率越來越高，最有效的解決方式就是給予產婦實施剖宮產[7]。麻醉是進行剖宮產手術中極為重要的干預措施，椎管內麻醉是以往臨床中實施剖宮產術常用的麻醉方法，但是其應用具有一定的限制性，對于存有椎管內麻醉禁忌的產婦常應用全麻醉或局麻[8]。局麻自身存在的問題較大，在某些緊急情況下該種藥物麻醉效果的起效時間較長，在術后容易引起尿潴留、脊椎痛等多種并發(fā)癥，極大地增加了產婦的痛苦，而且局部麻醉鎮(zhèn)痛效果相對不佳，這在一定程度上增加了手術的難度，其安全性存在較多不穩(wěn)定性，因此臨床中多在剖宮產中實施全麻[9-10]。

由于產婦具有一定的特殊性，其在剖宮產實施全身麻醉的過程中，給予產婦實施氣管插管會對其心血管系統(tǒng)產生一定的應激反應，不僅會對產婦自身造成一定的不安全性，甚至可能會對胎兒產生影響，因此在剖宮產手術中選擇麻醉藥物的使用是麻醉醫(yī)生關注的熱點問題[11]。在臨床剖宮產全身麻醉中，常用的麻醉藥物是氯胺酮，但是臨床中有多項研究指出，給予患者該種藥物麻醉誘導，在給予產婦進行插管操作時，其血流動力學指標的變化波動幅度較大，而且在手術中的鎮(zhèn)痛效果并不是很完善，對產婦及胎兒的影響均較大，因此逐漸的不被臨床患者所接受[12-13]。

隨著各個領域麻醉藥物應用的研究中顯示，瑞芬太尼的效果比較顯著。瑞芬太尼在人體內的分布容積比較小，但是其在血管外會廣泛的分布，輸注時間、速度均不會受到患者血漿濃度的影響，在給予患者持續(xù)輸注的情況下，其半衰期是3～5 min 左右，能夠高效與血漿蛋白進行結合，因此就算給予患者大劑量的干預，也不會在患者體內過度蓄積，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果[14-15]。但臨床中對于其在剖宮產術中應用的相關文獻較少，本研究結果發(fā)現研究組圍術期的心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓波動幅度均低于對照組（P＜0.05）；表示在剖宮產術中，給予產婦實施瑞芬太尼麻醉不僅不會增加對產婦的影響，而且還能降低各項血流動力學指標的波動，具有較高的應用價值。瑞芬太尼是一種阿片μ受體激動劑，是具有麻醉性的鎮(zhèn)痛劑，麻醉效果起效比較迅速，具有消除快、無蓄積的特點[16]。瑞芬太尼能夠對產婦的中樞性鎮(zhèn)痛產生作用，從而抑制腎上腺髓質分泌，對產婦的迷走張力起到促進增強的作用。同時給予產婦干預后，瑞芬太尼通過內皮依賴性機制，促進血管內皮中前列腺素的釋放，最終有效舒張血管，因此能夠有效降低氣管插管時對產婦血流動力學變化，降低全麻引起的應激反應，從而改善產婦預后[17]。

剖宮產全麻藥物選擇的關鍵是在保證產婦安全的前提下起到有效鎮(zhèn)痛作用，更要降低對胎兒造成的影響。氯胺酮在產科麻醉中應用的廣泛，對產婦呼吸影響較輕，給予靜脈注射1 min 后就能通過胎盤，但是氯胺酮能夠興奮產婦的循環(huán)系統(tǒng)，導致心率加快、血壓升高，因此在對于高血壓產婦的應用中有著極大的限制[18]。瑞芬太尼同樣容易透過胎盤，進入胎兒體內后能夠迅速被代謝。兩組麻醉至胎兒娩出時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組術后蘇醒時間短于對照組（P＜0.05）；表示在剖宮產術中，給予產婦實施瑞芬太尼麻醉不會增加胎兒娩出的時間，而且還能縮短產婦的麻醉時間，有利于術后的恢復。

有研究指出，瑞芬太尼在小兒各年齡段都能夠被快速清除，胎兒也同樣具備代謝的能力，干預后被迅速水解，不會引起新生兒呼吸、中樞神經抑制癥狀[19]。本研究結果顯示，兩組胎兒娩出后1、5、10 min 新生兒Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組新生兒臍動脈血pH 值、PaCO2及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表示在剖宮產術中，給予產婦實施瑞芬太尼麻醉具有一定的安全性，干預后能夠經肝臟排出到體外。臨床有關數據顯示，體內90%以上的瑞芬太尼能夠被分解成為不具有生物活性的羧酸代謝物，肝腎功能、血漿膽堿酯酶的水平均不會對瑞芬太尼的代謝過程產生影響，且聯(lián)合丙泊酚應用能夠增強麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果，降低了丙泊酚的使用劑量[20]。本次研究還存在著許多不足之處，觀察的指標、樣本等數據較少，對于兩種麻醉方式對其他方面造成的影響未進行描述，因此后期的研究中應加大觀察樣本、指標等，從而能夠獲取更準確的實驗結果。

綜上所述，在全麻剖宮產術中應用瑞芬太尼的麻醉效果理想，能有效降低心率、收縮壓、舒張壓等的波動，縮短術后蘇醒時間，具有較高的應用安全性，值得臨床上進一步推廣應用。