淺談醫療保險實施中的基金安全管理

宋麗彩

（新密市醫療保障中心，河南 鄭州 450000）

在中國特色社會主義市場經濟不斷取得新成果的今天，黨和政府將民生建設作為國家發展的重點目標，在醫療文衛等方面出臺了諸多舉措保障人民群眾基本生活水平，醫療保險正是其中一種保險形式。醫療保險的落實和普及，能夠保障人民群眾的健康生活，而醫療保險基金能否正常、安全運行，直接影響著醫療保險制度的發展情況，想要保證醫療保險制度的正常穩步運行，就必須要對本課題進行深入研究。

一、醫療保險實施中的基金安全管理問題

第一，高統籌級次下基層醫保機構對基金的動態監控相對薄弱。統籌等級不斷提升，醫療保險基金抗風險能力也隨之提升，但是賬務核算單位也開始分級而變得更加復雜，不同級別單位的往來收支，導致醫療保險基金賬面余額不再具有真實的參考價值，下級醫療保險機構難以掌握醫療保險基金的實際情況，而上級的醫療保險機構也無法了解基層的具體狀態，這在無形之中提升了醫療保險基金的管理復雜性。第二，醫療保險的政策制度不完善。市場經濟的高度發展，確實使一部分地區的經濟水平遠高于其他地區，但是一些經濟不發達地區的財政補助額度顯然無法與經濟發達地區持平，個人繳費部分無法全額免除、門診統籌制度落實效果較差等問題一直存在，一些企業未為農民工提供職工醫保的問題也并不少見，這都反映出醫療保險政策制度不完善的問題。第三，定點醫療機構存在問題。由于各種各樣的原因，目前我國部分地區的定點醫療機構中存在和參保患者聯合或單方面詐騙保險金的問題，這種問題并不少見。比如在實際工作中就發現，某地醫療部門為獲得短期利益，在發現一部分患者偽造材料騙取保險金情況的時候，未對其進行嚴格處理反而縱容姑息；還有一些醫療機構的醫護人員更改藥品性質，對醫療保險藥品清單當中的藥品進行特殊標注，從而從中獲得經濟利益；還有一些醫療機構為了獲得經濟收益，采取誘導、欺騙等手段使患者過度治療，甚至通過延長住院時間等方式向患者收取額外費用。這些問題如果不能得到及時有效地解決，必然會導致醫療保險基金的大規模、不正當消耗，給基金安全管理帶來負面影響，甚至會造成基金制度產生超額風險，影響到我國醫療保險制度的穩定落實。最后，基本醫療保險基金管理的內控制度不健全。為保證醫療保險基金安全管理效果，黨和政府出臺了一系列法律法規，然而這些規定和制度的最終執行效果卻不能盡如人意，時至今日仍有一些地區存在醫療保險業務流程不規范、監督管理不到位等問題，顯然不利于醫療保險基金的安全管理。

二、醫療保險實施中的基金安全管理措施

（一）強化各部門間的協同配合

第一，社會保險經辦機構必須要調整基金預決算制度，并對審計制度、內部管理制度等進行適當優化，解決內部監督不到位的問題。第二，要盡快提升監督效果，通過行政、審計、社會多方面同時監督的方法，改變現有監督模式。相關部門和工作人員需要根據自己的職責開展工作，比如審計部門就需要加強監督審查力度，對醫療保險資金收支情況進行細致審計，而財政部門則需要對醫療保險資金進行妥善審核，從多個角度分別入手，改變過去不同單位監督責任重疊等問題。更重要的是，社會力量必須要盡快參與到監督中去，通過提升監督力度，與其他部門做好協同配合，保證基金安全管理效果。

（二）強化對醫療機構的監督工作

過度治療是醫療保險的大忌，必須要保證患者在院期間接受合理診斷、合理用藥、合理收費，才能使醫療保險支出得到有效控制，而為了達到這一目標，需要加強對醫療機構的監督工作。主要是對醫務人員進行診療、檢查等活動的過程進行監督，對醫療保險定點醫療機構進行妥善細致的監督和控制，尤其是部分地區的民營醫院更是監督控制的重點。同時，政府有關部門需要加強基本醫療保險基金的監督工作，建立在保人員個人門診賬戶，推廣社保卡結算業務，使基本醫療保險基金能夠“好鋼用在刀刃上”，提升醫療機構監督效果。

（三）制定并完善管理政策

醫療保險的管理包括多方面內容，其中行政管理最為重要，制定醫療保險基金管理制度、出臺法律法規、優化工作程序都屬于行政管理的范疇，然而目前的管理制度存在職責權限不明確、各方責任落實不到位等一系列問題。為了解決這個問題并保證醫療保險基金安全管理效果，政府有關部門應盡快制定并完善管理政策，提升醫療保險經辦機構工作的標準化水平，細化不同單位不同崗位的責任，提升工作流程合理性，確保每一筆醫療保險基金都能按照規定用在必要之處。

（四）建立醫療保障信用評價體系

第一，要對監督管理的權限范圍、工作流程、特殊情況處理標準等進行優化，使工作人員能夠有據可依，加強各部門聯合工作，對詐騙保險金的人員進行嚴格處理，利用行政司法手段，對涉事單位和個人進行處罰，同時建立信用體系，按照信用分級提供對應服務。第二，加強醫療保險基金的跨區域管理體系建設，完善不同地區的醫療保險管理工作，對醫療保險定點醫療機構的協議執行情況進行檢查，發現問題時及時清退。

（五）做好風險評估工作

醫療保險基金的安全管理并非易事，因此需要加強基金支出管理，落實有關會計制度，提升醫療基金的日常管理水平，提升銀行、稅務部門、財政部門之間的合作力度。醫療基金管理工作最重要的目標就是確保基金的收支平衡，這也是其工作難點所在，需要對醫療保險基金的綜合分析，明確可能影響收支平衡的因素，從而降低其收支失衡的風險，達到維持醫療保險基金穩定長久發展的目標。因此在今后的工作當中，必須要盡快提升風險評估工作力度，通過建立醫療保險基金安全風險評估體系，第一時間發現其中存在的安全風險，并根據預警信號采取措施，避免醫療保險基金管理問題。

（六）進一步優化醫療保險信息系統

各種高新技術的發展，改變著現代化社會的方方面面，因此在今后的醫療保險基金安全管理工作當中，需著力加強計算機信息系統建設，使醫療保險基金管理朝著現代化、信息化方向發展，提升其管理工作準確度和有效性。比如，可借用計算機網絡技術，建立健全醫療保險信息管理平臺，對參保人員進行個人管理，明確醫療保險使用情況、是否存在欺詐騙保等情況，從而提升醫療保險的綜合統籌管理效果。還可以利用大數據技術及云計算技術，對醫療保險基金的情況及數據進行綜合分析，從而為政府部門提供有效的數據參考，保障我國醫療保險基金安全管理水平。

三、結束語

醫療保險基金安全管理工作具有一定的難度，目前我國醫療保險基金管理還不完善，存在定點醫療機構存在管理疏漏、醫療保險的政策制度不完善等一系列問題，導致了不同程度的醫療保險基金管理風險，直接給我國基本醫療保險事業和國計民生帶來負面影響。因此，必須要根據問題實質，采取有針對性的措施解決上述問題，從根本上保障醫療保險實施中的基金安全管理水平。