基本醫療保險中的道德風險及防范

王瓊

臨沂市蘭山區醫療保障局 山東臨沂 276000

基本醫療保險屬于社會保障相關制度的一部分，在保證社會穩定方面發揮著十分重要的作用，多數國家對于基本醫療保險都較為重視，政府往往會運用多種形式實現對基本醫療保險提供、完善以及組建。其在理想狀態下，不會對醫療費用使用發生的概率以及醫療費用具體變化產生影響，但是實際上很難使這一條件得到滿足。對于基本醫療保險來講，醫療費用不能完全根據參保人患有的疾病決定，會受到就醫習慣、醫生選擇、醫療服務具體內容等多種因素的影響。相關研究顯示，在基本醫療保險的影響下，使參保人獲得了多度對醫療服務進行利用的動機以及激勵機制，也為指定醫療機構創造了更多條件與機會進行過度供給，在此情況下，會引發道德風險的出現。

道德風險在基本醫療保險中的出現屬于保險基金在支出時需面臨的重要風險，也屬于難以解決的世界性問題。就我國當前社會發展現狀來講，怎樣將道德風險減少，促進資源利用率的提高，并對過度施工保險基金進行預防屬于應進行重點研究和探討的問題。

1 道德以及具體表現形式

對于保險領域來講，道德風險屬于保險人面對的問題，并且這一問題不能被回避，國家在制定基本醫療保險相關制度之后，患者以及制定醫療機構均成為了經紀人，他們在做出決策時會重點關注自身利益，旨在實現利益的最大化。實際上，我國在基本醫療保障相關制度方面，推出的實際時間較晚，并且在其相關衛生體制方面存在的缺陷較多，同時其存在的道德問題問題也比較嚴重，怎樣針對得到風險進行有效控制和防范是基本醫療保險在相關措施在實施時應重點關注的問題。

1.1 道德風險內涵以及產生的影響

道德風險最早在保險業當中出現，當前被廣泛運用在社會當中的各個領域，屬于微觀經濟學當中的重要概念。道德風險的另一個名稱為敗徳風險，主要是指在無形狀態下產生的人為風險以及人為損害，這一問題的出現在一定程度上說明了市場失靈。常常指市場交易當中的一方不能對另一方進行有效觀測以及監督產生的風險。對于基本醫療保險來講，道德風險主要是指參保人或者是指定醫療機構為了追求利益的最大化對醫保基金進行過度使用，甚至是出現欺詐騙保的問題。

1.2 從時間角度對道德風險進行分析

道德風險產生主要是受個人機會主義的影響，傾向是將理性假設作為基礎與前提，并且基礎與前提具有理性特點，其中為人們利用不正當手段對利益進行謀取呈現出的行為傾向。對于基本醫療保險來講，道德風險的出現主要是將時間作為依據，因此可以將道德風險劃分為事前以及事后，而事前和事后在道德風險上往往有一定聯系[1]。

1.3 道德風險發生在事前

基本醫療保險會對參保人產生影響，使參保人行為發生概念，個體預防措施的選擇會對個人疾病實際發生概率產生影響。事前道德風險會影響參保人在疾病上的發生概率，進而使其在醫療費用上的實際支出有所增加，保險基金產生更多的支出與消耗。

2 以微觀視角進行分析

針對道德風險當中主體不同情況下在微觀方面的表現，在對基本醫療保險當中的德道風險進行劃分時，可以分為過度消費引發以及誘導性需求引發。

2.1 患者存在過度消費心理

在參保之后，醫療當中實際需承擔的費用會有所下降，在此情況下，會造成醫療服務實際需求有所上升。這主要是由于基本醫療保險會使個體支付的醫療費用減免，進而導致需要的服務與沒有參與基本醫療保險狀態下的更高，進而衛生資源與醫保資金出現過度浪費問題。

2.2 醫療人員存在有道性需求

在實際工作中，醫療人員會利用自身具備的信息優勢對患者進行誘導，使患者成為過度醫療服務方面的接受對象，對于誘導需求來講，患者出現的不合理需求并不是在自愿狀態下產生，而是在醫療人員激發下產生。醫生屬于醫療服務的提供者與指導者，與患者存在信息嚴重不對稱的問題，在醫生收入和醫療費用花費成正比的影響下，增加醫生開展誘導需求的動機，工作中運用服務量的增加以及服務價格的提高實現自身目的。

3 道德風險在基本醫療保險當中的具體分析

對于醫療服務來講，具有專業性以及公共性特點，其特點決定在提供服務過程中，數量上和價格上可能和市場需求之間有所偏離，導致醫療費用出現增長過快的問題。在經濟學當中，對醫療服務進行分析時對醫療服務實際需求進行了強調，指出醫療服務主要是消費者在生產健康方面的投入。世界衛生組織指出，健康不單純是不存在疾病或者是不受到傷害，也包括心理狀態、生理狀態以及社會狀態的完好。在疾病風險存在不確定性的情況下，醫療服務在專業性上比較明顯，這在一定程度上造成了醫療服務實際提供者與消費者之間存在的信息不對稱問題。在信息不對稱的影響下，醫療服務在供給時缺少在成本方面的激勵機制以及約束機制，甚至會使供給方出現誘導性需求問題。在此情況下，勢必會導致醫療費用有所上漲，并且這一趨勢難以得到有效抑制。

基本醫療保險相關制度的確定，初衷為將疾病風險分散，將醫療費用整體支出減少，避免家庭收入在大量醫療支出的影響下出現大幅下降的問題，進而使公民生活得到保證，促進社會穩定的實現。但是相關制度在實施時，客觀上使醫療服務方面的需求水平有所提高，使醫療資源方面的消耗有所增加。由此可見，制度在實際實施時，會導致參保人出現道德風險方面的意識，在醫療服務方面存在過度消費問題，進而造成的社會當中的醫療費用在開支方面存在不合理問題，整體費用支出上漲過快。

對于基本醫療保險來講，會涉及到這幾方，即患者、醫院以及經辦保險機構，這幾方對于自身利益都有清晰明確的認識，也在對自身利益進行積極維護，幾方之間的關系較為微妙，在此情況下不免會產生道德風險。基本醫療保險在實際運行中，患者以及制定醫療機構不需自己花錢，錢主要是由第三方進行支付，這在一定程度上會使道德風險實際發生概率有所增加。

道德風險發生的主要途徑要想對基本醫療風險當中的道德風險進行有效防范，就需針對其發生途徑系統分析，這樣才能保證相關意見建議在提出時的針對性。

3.1 患者當中存在的道德風險

患者屬于醫療保險需求者，就診時產生的醫藥費不需自己進行支付，主要是由第三方進行支付，在此過程中，產生的消費需求可能會有所碰撞，導致門診變為住院以及小病大養問題的出現。這主要是由于在參加醫保的狀態下，產生的醫療價格比較低，參保人需支付的醫療費用比較少，而他們的實際消費行為難以被觀察，進而導致了服務需求過度消費問題的出現。提供的醫療服務會出現社會邊際成本吧高于邊際收益的問題，醫療資源過度使用產生的道德風險和基本醫療保險當中的目標之間有所沖突，對醫療風險的徹底轉移會產生較大不良影響，進而破壞保險系統的運用，增加基金指出，甚至使保險基金出現超支問題。

3.2 患者存在過度消費心理

患者在參加基本醫療保險之后，就診時需支付的費用比較少或者是不需要自己對費用進行支付，因此在接受治療時往往會選擇價格較高的方案，或者是進行過度檢查，這實際屬于過度消費，而這種心理在患者當中比較普遍，患者消費時往往在消費動機上會存在多多益善的問題。同時患者往往會有不合理需求，實際上治療時的選擇方案往往有多種，任何治療方案都能使其逐漸恢復健康，但是方案會受個人醫院以及醫生偏好的影響。在保險報銷的影響下，患者之間可能會有攀比心理存在，在選擇成本較低的治療方案時會有自身吃虧心理的出現，因此在治療過程中對于治療方案的選擇會偏向于昂貴方案，最終導致醫療費用增長不合理的問題出現，進而對成本控制產生不良影響。

3.3 醫療服務提供者存在的道德風險

受醫療服務過度供給的影響，需求有所增加，由于醫療服務專業性較強，導致其長期處于壟斷狀態。對于醫院來講，在服務供給上具有排異特權，外行不能對醫療服務進行提供。受信息不對稱的影響，病人只能按照醫生的要求來做。醫生為了將醫療事故的實際發生概率減少，在實際工作中，存在服務不適當的問題。同時醫務人員從自身利益角度來講，往往要求患者運用高精尖的設備進行檢查，甚至病情在已經確定的情況，仍然需進行檢查，在此一定程度上使需求被誘發，進而使保險基金存在超支風險。

防范基本醫療保險當中道德風險的具體措施國家醫療保障局從2018 年5 月成立以來，為了促進醫療保障整體水平的不斷提高，實現資金的合理使用，保證資金安全可控，使人們的就醫需求得到充分滿足，與國家衛生健康局在醫保、醫藥、醫保方面的強化了在政策、制度上的銜接，并制定了對應的協商溝通機制，下發了相關政策制度對醫療行為進行規范，借此對道德風險進行防范。

3.4 加強維護基金安全宣傳

在此過程中，應對基金監管方面的政策法規進行宣傳，保證醫保舉報投訴在渠道上的暢通性，針對獎勵方法進行明確，將騙保案件進行曝光，加強對騙保的打擊，對道德風險進行有效防范，使基金安全得到充分保證。

3.5 進一步規范醫保基金總額控費和醫保費用支付

針對醫保基金方面的預算管理進行加強與完善，在總額控制下運用多元復合方式進行醫保支付，對支付體系進行健全與完善，保證醫保基金實現收支平衡。同時針對約束機制與激勵機制進行健全與完善，促進醫療服務整體質量的提升，并對醫療費用進行科學管控，確保基金安全[2]。

3.6 強化醫保基金內控，提升基金整體管理能力

完善醫保基金內控管理制度，健全基金內控稽核內審制度，健全基金財務管理制度，推進財務業務一體化，實現業務與財務的相互監督和制約，防范內部道德風險。

4 結語

上文分析了基本醫療保險中的各種道德風險及防范，分析了合理的運用醫保基金對于參保者利益關系重大。說明了醫保統籌基金的財務管理和合理應用，使基本醫療保險制度可持續發展，同時對控制醫療費用的上漲，保障醫、保、患三方關系意義重大。