胃切除術后小腸套疊的危險因素分析

楊曉東 魯明典 閆 強 張尚鑫 李永翔

小腸套疊是一種外科急癥，多見于兒童，成人發病率相對較低，僅占全部病例的5%[1]。超過半數的成人小腸套疊與胃腸道惡性腫瘤有關，術后小腸套疊相對罕見[2]。研究[3]發現，全胃切除的患者術后小腸套疊發生率為0.07%～2.1%，而肥胖癥患者行胃空腸吻合術后小腸套疊發病率為0.1%～0.3%[4]。術后小腸套疊危害較大，會延長胃腸道功能恢復時間。當套疊較重時，患者癥狀往往不典型，且一般需要手術治療。早期發現和識別小腸套疊可以行單純腸套疊復位術，若套疊時間過長可能使得腸管系膜受壓、發生血運障礙，從而需要切除部分腸管。無論采取何種治療方式，都會明顯增加患者痛苦[5]。目前，針對術后小腸套疊的研究較少，研究對象多為行Roux-en-Y吻合術的減重患者，且絕大多數為病例報告，發生機制及危險因素仍有待進一步探究。本研究擬對術后小腸套疊進行回顧性研究，分析術后小腸套疊的危險因素，為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2018年12月安徽醫科大學第一附屬醫院普外科收治確診為胃部疾病(包括惡性腫瘤、潰瘍、穿孔)并行胃切除手術的9 825例患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料，其中男性7 298例，女性2 527例。9例術后小腸套疊患者全部納入病例組，并按照年齡、性別1∶4匹配，從其9 816例未套疊的患者中隨機選擇36例患者作為對照組。對照組要求與病例組同性別、年齡相差在1歲之內。兩組患者全部為男性，病例組患者年齡49～78歲，平均(63.67±9.73)歲，對照組患者年齡48～78歲，平均(64.36±8.61)歲。兩組患者年齡的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡>16周歲者；②行胃部手術者；③術后發生小腸套疊，定義為一段腸管套入臨近腸管的管腔內，本研究經B超、CT或手術探查確診[6]。排除標準：①年齡<16周歲者；②既往有胃腸道手術病史者；③既往腸套疊病史者；④術后結腸套疊者；⑤病例資料不全者。

1.3 觀察指標 收集患者一般資料，記錄并比較患者性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)、腫瘤類型、手術方式、吻合方式、術前白蛋白、術前血紅蛋白、術前淋巴細胞絕對數、術前中性粒細胞絕對數、術前淋巴細胞/中性粒細胞比值、手術前后白蛋白差值、術后第3天白蛋白、手術方式(全胃切除/遠端胃切除/近端胃切除)、手術時間、吸煙史、飲酒史、術前消化道活動性出血(定義為糞便隱血陽性)、術前禁食3 d以上、術后開始鼻飼時間、術后營養管拔除時間、經口進食時間(從飲水開始計算)、腫瘤分化程度(低分化、中分化、高分化)、是否浸潤全層、陽性淋巴結數、腫瘤體積大小等指標的差異。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較 病例組患者中位BMI為21.67(19.81,23.09) kg/m2，對照組為21.64(19.87,22.79) kg/m2，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者治療相關情況比較 病例組3例(33.33%)患者出現術中吻合器上腸管套疊，對照組2例(5.56%)，兩組患者吻合器上腸管套疊發生率的差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療相關情況比較

2.3 術后小腸套疊高危因素的多因素logistics回歸分析 將BMI(連續變量)、吻合方式(Roux-en-Y吻合=0，BⅠ+BⅡ吻合=1)、術中吻合器上腸管套疊(未套入=0，套入=1)、腫瘤病理類型(非腺癌=0，腺癌=1)作為自變量，將是否發生術后小腸套疊作為因變量(是=1，否=0)，采用Enter法進行多因素logistics回歸分析。多因素logistics回歸分析結果顯示，BMI是胃切除術后小腸套疊的保護因素(OR=0.609)，而術中吻合器上腸管套疊是胃切除術后小腸套疊的危險因素(OR=7.508)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 胃切除術后小腸套疊影響因素的多因素logistics回歸分析

3 討論

胃腸道術后小腸套疊是一種罕見并發癥[2]，其表現往往不典型[7]。患者常常沒有經典的腹痛、惡心、嘔吐、血便、腹部包塊等癥狀，多數患者只表現為持續的腹痛。而實驗室檢查中，炎癥指標、感染指標則往往是陰性的，因此術后小腸套疊早期診斷較為困難。本研究通過回顧性分析胃切除術后小腸套疊患者，發現胃切除術后小腸套疊的發生可能與BMI及術中吻合器上腸管套疊有關。

本研究結果顯示，術前BMI高的患者不容易發生小腸套疊，但流行病學研究[10]表明，年輕、女性、肥胖的患者容易發生術后腸套疊。這可能與手術方式不同及研究人群不同有關。一般來說，腸系膜松弛菲薄會使其對腸道的支撐固定作用減弱，從而使得腸管活動度大，進而容易發生小腸套疊。而腸系膜松弛菲薄，多見于消瘦的患者及短時間內出現體質量大幅度降低的患者。現有的術后小腸套疊報道以歐美地區為主，患者多為進行減重手術的年輕肥胖女性[11]，術后患者常常經歷了體質量大幅度下降，因而得出了年輕、女性、肥胖的患者容易發生術后腸套疊的結論。而在我國，胃切除及胃腸吻合多應用在消化系統腫瘤手術中，患者往往術前BMI就不高，因而很少出現術后體質量大幅下降。此外，BMI高的患者，腸系膜相對較厚，對腸管的固定支撐作用更強，因而不易發生術后小腸套疊。故本研究得出了和流行病學研究不相符合的結論。

此外，本研究結果還顯示，術中吻合器上腸管套疊與術后腸套疊有關聯，但目前對此現象及機制暫無相關報道。筆者認為手術中將近端空腸與遠端空腸行端側吻合時，使用管狀吻合器自遠端空腸向內套入30～40 cm，這個過程中可能對腸壁的黏膜甚至肌層產生損傷，從而影響腸管的蠕動和電信號的傳導，進而易出現套疊。但這一點在國內外文獻中均未提及，可能是由于筆者醫院為了減少耗材的使用，采用套入的方法，而其他臨床中心較少使用這種術式。

本研究全部患者的小腸套疊點均位于腸腸吻合口下方10～20 cm的位置，與相關研究[12-13]結果一致。可能是因為上段空腸被切斷以后，Roux臂產生了異位起搏點，從而使得吻合口下方同時接受來自Roux臂以及十二指腸的電信號，從而產生運動節律紊亂，并形成了生理性梗阻點，進而容易發生套疊[8]。

對于容易發生術后小腸套疊的吻合術式，目前尚無定論。盡管本研究顯示不同吻合方式之間術后小腸套疊發生率無統計學差異，但研究[14]認為，術中行Roux-en-Y及BⅡ吻合術的患者容易發生小腸套疊。而Narasimhan等[15]則認為Roux-en-Y吻合比BⅠ、BⅡ吻合更容易發生術后小腸套疊。

綜上所述，術后腸套疊的發病機制尚無定論，而其危險因素鮮有文獻報道。胃切除術后患者如出現持續腹痛，需要及時想到小腸套疊可能，早期識別、及時完善腹部CT檢查可以避免很多漏診。BMI高的患者發生小腸套疊的風險相對較低，而術中避免吻合器上腸管套疊可能會降低術后小腸套疊的發生率。