跟骨載距突螺釘固定治療移位性關節內跟骨骨折的療效

李多玉 劉 彬 鹿 亮 曾建學 楊家趙

跟骨骨折的發生率很高，占所有骨折的2%，占跗骨骨折的60%～65%[1]?；颊叨嘁驗槭艿礁吣芰繐p傷而導致跟骨暴力受壓，造成跟骨的寬度、長度及高度改變，造成距下關節面不平整，跟骨的軸側向成角，跟骨結節關節角(貝氏角)發生改變，Gissane角縮小或增大，使足部的生物力學特性發生改變，導致足跟疼痛、不利站立及行走[2]等多種并發癥的發生，治療不當容易導致嚴重的功能致殘，預后差，手術治療恢復后，距下關節面解剖復位是關節內跟骨骨折治療的主要目的。由于跟骨結構形態的特殊性，載距突是跟骨的一個重要解剖標志，載距突周圍有關節囊、韌帶和肌腱約束，即使發生嚴重的跟骨骨折，載距突也很少發生移位[3]，因而在目前的治療中，載距突是跟骨骨折內固定時理想的螺釘固定區域。本文旨在研究載距突螺釘固定與否對跟骨關節內骨折手術復位及固定療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～10月在中國科學技術大學附屬第一醫院手足創傷骨科接受手術治療的36例新鮮跟骨關節內骨折患者作為研究對象，患者全部經CT平掃+3D重建檢查為新鮮的Sanders II、Ⅲ型跟骨骨折，年齡24～79歲，平均(39.82±4.27)歲；Sanders分型：II型13例，III型23例。根據載距突有無螺釘固定，分為載距突固定組(螺釘經鋼板釘孔擰入載距突)與載距突無固定組(螺釘均未擰入載距突)，每組18例。兩組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡 24～79 歲者；②跟骨的冠狀位CT掃描顯示為跟骨關節內骨折，后距下關節面塌陷的Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折者[4]；③受傷前均活動自如，能夠參加日常工作者；④隨訪半年及以上者。排除標準：①跟骨骨折同時伴有距骨骨折移位或脫位者；②病理性、開放性及陳舊性跟骨骨折者；③骨折不累及距下關節面、傷足既往有手術、外傷及關節炎病史者；④合并其他多處骨折者；⑤脊髓損傷者；⑥患有心腦肺血管、惡性腫瘤及糖尿病等其他基礎疾病史者；⑦不合作、依從性差及不配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 載距突固定組 輸液、抬高、冷敷等對癥治療，待軟組織腫脹消退后(傷后 7～10 d)手術，術前應用二代頭孢抗菌藥物，采取健側臥位，患側上止血帶，外側“L”形切口入路，直接剝離切開至跟骨，掀起外側皮瓣，克氏針打入距骨牽開皮瓣，徹底顯露跟骨及距下關節面，見距下關節面塌陷，骨折端移位明顯，依次復位后距下關節面、貝氏角、Gissane角。復位后把鎖定鋼板放置在跟骨外側面，依次在跟骨的前、中、后每個部位至少擰入2～3枚螺釘，最后經跟骨鋼板螺釘孔向載距突擰入1枚螺釘。C臂透視見關節面平整，貝氏角、Gissane角及跟骨的寬度、長度和高度恢復，無內外翻；松止血帶，徹底創面止血，創面內放置負壓引流管1根，2-0號可吸收縫線全層縫合皮瓣，3-0號可吸收縫線縫合皮膚切口，結打在非皮瓣側。術后予以患側石膏固定，抬高患肢。術后，預防性抗感染治療2～3 d，術后正常拍片、換藥，術后第48小時拔除切口引流管，1～2周去除石膏外固定，一般2～3周待切口完全愈合干燥后拆除切口縫線，術后第2天即開始床上足趾活動，2周后開始主動踝泵活動，根據術后復查情況，決定下地行走。

1.3.2 載距突無固定組 除載距突沒有固定螺釘，其余治療方法同載距突固定組。

1.4 觀察指標及評定標準 所有患者均在術后1、3、6個月隨訪1次，隨訪記錄兩組患者不同時間點的貝氏角情況、兩組患者手術前后AOFAS評分情況以及并發癥情況等。AOFAS評分[5]：包括疼痛、功能、自主活動、支撐情況、最大步行距離、反常步態、踝-后足穩定性等指標，滿分100分，≥90分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點貝氏角大小比較 兩組患者術后貝氏角大小進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后貝氏角大小隨時間的推移有逐漸減小趨勢，術前及術后不同時間貝氏角大小差異有統計學意義(P<0.05)。不同手術方式和時間對術后貝氏角大小有交互作用(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點貝氏角大小比較

2.2 兩組患者手術前后AOFAS評分比較 兩組患者術前AOFAS評分的差異無統計學意義(P>0.05)。載距突固定組術后6個月的AOFAS評分高于載距突無固定組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前與術后6個月的差值進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后AOFAS評分比較分)

2.3 兩組患者術后一般情況比較 兩組患者跟骨關節內骨折均骨愈合，無骨不連發生。術后3周左右拆除切口縫線，無切口感染及皮瓣壞死現象，術后3個月左右負重行走。末次隨訪時，載距突固定組患者優15例、良2例、可1例，優良率為94.44%，載距突無固定組患者優12例、良4例、可1例、差1例，優良率為88.89%。載距突固定組2例在術后8周部分負重時，出現明顯距下關節疼痛，疼痛難忍，并在術后3～6個月消失。而載距突無固定組有8例在術后8周部分負重時，出現劇烈的距下關節疼痛，難以行走，并在術后6～8個月消失。典型病例見圖1～2。

圖1 雙足高處墜落傷致雙跟骨關節內骨折注：A為術前跟骨骨折側位片；B為術前跟骨骨折軸位片；C為術前跟骨骨折冠狀位CT平掃；D為跟骨骨折“L”形切口；E為跟骨骨折術后側位片；F為跟骨骨折術后軸位片，固定載距突螺釘

3 討論

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的2%，骨折線往往累及前距、中距和后距3個關節面。其中，后距關節面是主要的承重關節面，承受著約45%的人體重量[6]。若后距關節面復位不佳，后期容易出現創傷性關節炎，復位不牢靠容易出現后關節面塌陷、貝氏角等丟失、后足力線的改變。因此，后距關節面的解剖復位和堅強固定對后足的穩定和功能起到至關重要的作用；由于跟骨結構形態的特殊性，載距突是跟骨的一個重要解剖標志，載距突周圍有關節囊、韌帶和肌腱約束，即使發生嚴重的跟骨骨折，載距突也很少發生移位[3]。利用載距突及其與之相連的跟骨內側壁骨折塊，即使在跟骨骨折后仍能與距骨保持正常關系和內側骨折塊穩定性的特點，可作為跟骨后關節面骨塊復位的參照物和螺釘固定點；尤其是Sanders III型跟骨骨折伴有明顯跟骨外側壁粉碎時，通過外側置入鋼板，并通過外側鋼板的螺釘孔從破碎的跟骨外側壁通過后關節面下骨塊固定到內側載距突部位骨質內，可有效地解決跟骨內側壁螺釘把持點和防止后關節面骨塊下沉問題[7]，從而為患者早期負重鍛煉提供重要保障，降低術后出現距下關節疼痛等并發癥。研究[8]表明，跟骨骨折的內固定失敗往往都發生在后距下關節面的固定，建議跟骨后距下關節面使用堅強固定，即載距突螺釘固定的使用能更好提高手術效果。有載距突螺釘固定的內固定比無載距突螺釘固定的內固定更堅強，更牢靠，穩定性更高[9]。

跟骨骨折治療的研究往往集中在內固定的選擇、手術入路方式[10]與療效的關系上，而對于有無載距突螺釘固定對跟骨骨折術后隨訪的對比研究相對較少。顧志謙等[11]使用載距突螺釘固定術治療Sanders II型和III型跟骨骨折，結果跟骨的貝氏角恢復、功能及評分均得到了顯著的改善。本研究結果顯示，兩組患者術后貝氏角改善及AOFAS 評分較術前提升，表明手術治療有利于跟骨骨折的功能愈合并恢復足部的功能，滿足日常生活工作行為的需求，因為規范的手術治療能使跟骨骨折更加接近跟骨的解剖復位愈合。本研究結果顯示，載距突固定組患者術后貝氏角改善及AOFAS 評分高于載距突無固定組，差異有統計學意義(P<0.05)，手術優良率為94.44%。載距突螺釘固定不僅能夠增加跟骨關節面的穩定性，使跟骨關節內骨折的復位內固定更加牢固，有利于關節面和貝氏角的恢復，且術后足的功能恢復更好，降低術后早期負重時距下關節疼痛及可能存在的跗管綜合征[12]。除此之外，載距突螺釘的植入方法也相當重要，載距突的體表位置一般在內踝尖下方約2.5 cm處，術中術者用左手頂著載距突的體表標志，然后通過放置的跟骨鋼板螺釘孔斜向內上20°方向對準左手載距突的體表標志鉆入克氏針[13]，C臂透視確定克氏針進入載距突后再退出克氏針，沿著克氏針方向擴孔，擰入1枚皮質骨螺釘進入載距突，螺釘并不是固定的越多越好，一般擰入1枚載距突螺釘即可[14]，且載距突螺釘不可超出跟骨內側壁，否則有穿入踝管的危險，會造成脛后動靜脈及脛神經損傷，或進入屈肌腱鞘管而產生疼痛[15]。

綜上所述，經載距突置釘可有效提高術后AOFAS評分，有利于跟骨骨折的恢復，降低并發癥的發生。當然，本文也存在一定的不足，對于跟骨骨折移位不明顯的Sanders I型骨折及嚴重粉碎性的Sanders IV型骨折缺乏研究，且跟骨載距突螺釘的置釘方法尚待研究。如果能夠設計出一種載距突螺釘導向器，能夠根據不同的跟骨骨折準確的進行載距突螺釘的置釘，就能夠更好地提高手術的準確性及手術的治療效果，這一點值得進一步研究。