超聲彈性成像診斷乳腺BI-RADS 4類病變臨床價值的研究

曹獻云 周海燕 陳麗平 林小影

依據美國放射學會乳腺影像報告及數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的超聲標準，BI-RADS 4類腫塊的惡性風險為3%～94%[1]。由于BI-RADS 4類腫塊的在常規超聲表現上良惡性重疊比例較高，對BI-RADS 4類腫塊的良惡性傾向進行鑒別診斷，可減少不必要穿刺損傷，并得到及時治療[2-3]。目前彩色多普勒超聲是臨床篩查乳腺疾病的最常用方法，其優點為無創、無輻射以及實時動態掃查等，超聲彈性成像通過施加外部壓力致組織變形和扭曲程度以檢測組織的彈性及硬度，根據組織的彈性和硬度腫瘤對良惡性加以分析[4-5]。目前常規超聲無法對乳腺實性腫塊的性質進行準確判斷，而有研究顯示，超聲彈性成像在乳腺腫塊的硬度及良惡性方面有較高的臨床價值[6]。本研究通過回顧性分析，確定BI-RADS 4類乳腺腫塊良惡性判定的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年9月間本院收治的疑似乳腺癌的150例（多發病灶若病理性質相同計為1例）女性患者的162個乳腺腫塊。（1）納入標準：①年齡＞18歲；②超聲BI-RADS分級為4類；③超聲檢查前未給予相關治療或穿刺活檢；④影像檢查之后的3周內給予手術切除，且進行常規病理檢查。（2）排除標準：①患者依從性差；②同時合并其他部位惡性腫瘤；③既往有乳腺的手術史或者合并乳腺方面的疾病。患者及家屬簽署《知情同意書》，本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）超聲檢查：由2名具有5年以上超聲診斷經驗的醫師采用帶有高頻（5～14 MHz）探頭的超聲檢查儀掃查乳腺，參照BI-RADS（US）標準，記錄橫切、縱切、斜切多方位掃查的數據。對BI-RADS 4類進行分類診斷。（2）彈性成像檢查：用外力加壓法將探頭垂直于皮膚，成像區域應盡可能包括病灶及其周圍組織，獲取圖像后進行評分和良惡性判定。（3）彈性應變比測量：結合超聲成像結果，分析每幅彈性圖像中周圍腺體組織和病灶組織的應變比，在同一水平連續實時測量5次，取平均值。（4）以病理檢查結果為金標準，分別評價超聲彈性成像評分法和超聲彈性應變比與病理檢查結果的一致性。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）BI-RADS分類標準參考《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）》中關于乳腺腫瘤的評估標準，BI-RADS 4類為可疑惡性[7]。其中4A類：低度可疑，2%＜惡性可能性≤10%；4B類：中度可疑惡性，10%＜惡性可能性≤50%；4C類：高度可疑惡性，50%＜惡性可能性＜95%，所有分類結果均需結合病理學檢查結果進行綜合判斷。本研究將BI-RADS 4A類定義為良性，4B和4C類定義為惡性。（2）超聲彈性成像診斷評分標準：病灶整體或者大部分為綠色（1分）；病灶中心呈藍色、周圍呈綠色而且以綠色為主（2分）；病灶內為綠藍相間且占比例相近（3分）；病灶呈藍色或者內部有少許綠色（4分）；病灶及周圍組織顯示為藍色以及內部或存在綠色（5分）。其中1～3分判定為良性，4～5分判定為惡性[8]。（3）彈性成像應變比標準：根據應變比的診斷敏感度和特異度，計算出約登指數（Youden index），并取最高Youden指數0.882為截斷點，與該點相對應的應變比3.43為最佳臨界點；應變比≥3.43被判定為惡性，應變比＜3.43被判定為良性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示；以病理檢查結果為金標準，采用Kappa一致性檢驗分析彈性成像評分和彈性應變比對乳腺良惡性病變鑒別診斷的價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查BI-RADS分類結果與病理檢查結果比較 病理檢查：良性有41例，68個腫塊，有纖維腺瘤、乳腺導管擴張、肉芽腫性小葉炎分別為29個、13個、26個。94例惡性，94個腫塊，浸潤性導管癌共56個、導管內乳頭狀癌共29個、化生性癌為9個。超聲檢查診斷評價BI-RADS 4類乳腺良/惡性病變的敏感度、特異度、準確度分別為68.09%（64/94）、67.65%（46/68）、70.37%（114/162）。見表1。

表1 超聲檢查BI-RADS分類結果與病理檢查結果比較 個

2.3 超聲彈性成像診斷與病理檢查結果比較 彈性成像評分對良/惡性診斷敏感度為64.89%、特異度為70.59%、準確度為67.28%。彈性成像檢查評分診斷與病理檢查結果比較，一致性好（Kappa=0.463，P＜0.001）。見表2。

表2 超聲彈性成像診斷與病理檢查結果比較 個

2.4 超聲彈性應變比與病理檢查結果比較良性組應變比為（1.94±0.30），惡性組應變比為（5.41±0.82），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。彈性應變比對良/惡性診斷的敏感度、特異度、準確度對應為67.02%、75.00%、70.37%。彈性應變比診斷與病理檢查結果比較，一致性極好（Kappa=0.703，P＜0.001）。見表3。

表3 超聲彈性應變比與病理檢查結果比較 個

3 討論

乳腺BI-RADS 4類腫塊為低度可疑惡性病灶，分為4A、4B、4C類，乳腺4A類腫塊的惡性率為2%～10%，提示臨床良性傾向；4B類惡性率為10%～50%，難以根據聲像圖來明確良惡性，建議活檢；4C類惡性率50%～95%，提示有較高惡性的可能性，建議活檢甚至手術[9]。

臨床對BI-RADS 4類病變建議活檢以明確診斷，然而篩選出這類腫塊目前仍缺乏確切的標準[9]。尤其是乳腺良惡性結節在二維超聲上存在較多重疊聲像圖改變，易受超聲醫師主觀因素干擾，診斷特異度較低。當前如何降低乳腺BI-RADS 4 類腫塊診斷的活檢已成為醫學難題[10]。超聲彈性成像可以評價組織的硬度[11]。良性乳腺腫瘤間質比較疏松，其超聲彈性圖像顯示為綠色或者藍綠色相間；乳腺癌間質內纖維成分多，癌細胞呈浸潤性生長，并散在于間質內，組織硬度較高[12]。

通過查閱國內外文獻資料能夠發現，對于早期乳腺癌可以運用超聲彈性成像技術提高其檢測出率，具有較高的應用價值[13-14]。有研究評估了超聲應變彈性成像結合傳統B超診斷BI-RADS 4和5類乳腺病變的臨床價值，發現B超對乳腺實性病變的診斷敏感性為92%，特異度為73%，而聯合超聲彈性成像后，敏感度和特異度分別提高至97%和82%，認為超聲彈性成像可作為常規超聲的補充，提高乳腺惡性病變的診斷準確性。

本研究的162個乳腺腫塊中，超聲診斷4A類76個，4B類50個，4C類36個；術后病理顯示：良性結節68個，惡性結節94個。對于BI-RADS 4類乳腺良/惡性病變，采取超聲彈性成像診斷的敏感度、特異度、準確度對應為68.09%、67.65%以及70.37%；超聲彈性應變比的敏感度、特異度、準確度對應為67.02%、75.00%、70.37%。彈性應變率比是反映乳腺腫塊硬度的定量指標之一，可體現腫塊局部硬度[15]。評分法是超聲彈性成像診斷乳腺腫塊良惡性常用方法，在乳腺4A類腫塊的良惡性診斷方面有一定價值[16]。從研究結果看出，超聲彈性成像診斷評分法的總體敏感度、特異度、準確度分別為64.89%、70.59%、67.28%。然而，該評分法是一種半定量指標，主觀性較大。彈性成像評分、超聲彈性應變比的一致性較好（Kappa=0.463，0.703；P＜0.001）。

綜上所述，對于乳腺BI-RADS4類病變的良/惡性鑒別分析方面，超聲彈性成像診斷有顯著的臨床應用前景。