轉瘧的概念探討

張轉霞，鄧飛強

(1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405；2. 中山大學附屬第五醫院，廣東 珠海 519000)

葉天士在《溫熱論》中指出,溫病邪留三焦時若用杏、樸、苓分消上下、溫膽湯走泄濕邪，尚有“戰汗之門戶，轉瘧之機括”[1]。對于“戰汗”，《溫熱論》原文已有詳細論述，是正氣奮力抗邪、病情向愈的佳兆。而對于“轉瘧”，《溫熱論》前后文均無論述，后世也有不少爭議。有謂轉瘧與戰汗一樣轉歸良好，是溫病轉為寒熱往來如瘧狀而解[2]；有謂是濕溫病治療過程中轉變為瘧疾而病情加重，或起初誤診為濕溫，瘧疾潛伏期一過瘧候顯露才發現為瘧疾[3]；有謂濕溫自是濕溫，瘧疾自是瘧疾，這2種病根本無互相轉化之可能[4]，“濕溫病若復感瘧疾反而好的快”[5]。筆者認為，造成這種爭論的本質在于沒有認識到瘧的古今差異，先入為主地將現代醫學上瘧原蟲感染引發的瘧疾代入古籍中的“瘧”，也沒有認識到“轉瘧”與“如瘧”的區別。本文通過對“瘧”定義的探索，以及對歷代各醫家相關醫案的剖析，意在逐步揭開“轉瘧”的面紗，讓讀者對“轉瘧”的概念有更深層的理解。

1 “瘧”非“瘧疾”

中醫對瘧的認識經歷了從模糊的外感六淫、瘴毒之氣到相對明確的外感瘧邪的過程。如《黃帝內經》認為：“痎瘧皆生于風”“夏傷于暑，秋必痎瘧”；《諸病源候論·瘧諸病》認為：“山瘴瘧候，此病生于嶺南，帶山瘴之氣。其狀發寒熱，休作有時，皆由山溪源嶺瘴濕毒氣故也。其病重于傷暑之瘧”[8]。瘴氣是對嶺南卑濕、濕熱、蟲毒等致病因素的高度概括，具有明顯的地域性，瘴病中也包括了瘧疾[9]。有學者[10]指出，多數醫家認為“瘧疾多因風寒暑濕，天之邪氣所傷”,但也有少數醫家認識到瘧是外感特殊的瘧邪所致，與六淫有所不同。如喻嘉言《醫門法律·瘧證門》謂：“外邪得以入而瘧之，每伏藏于半表半里，入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱。[11]”也有不少醫家試圖在辨證之外尋求截瘧的有效專藥，如常山、蜀漆(常山嫩枝葉)、青蒿、馬鞭草等。

然而由于古代缺乏病原體學，病因學始終是模糊的六淫、瘴氣等，瘧邪也僅概稱為一種特殊的致病因素，與今之瘧原蟲不可同日而語。故中醫古籍之瘧涵括了許多具有周期性寒戰、發熱的類瘧之病，不等于也不限于瘧疾[12]。明乎此，則不會簡單地認為溫病轉瘧即轉為瘧疾之意。

2 瘧為溫病、暑濕成瘧

清代溫病學派繼承前人瘧為外感熱病的認識，將瘧納入溫病中論治[2]，并依據《黃帝內經》“夏傷于暑，秋必痎瘧”，多認為瘧是一種伏氣溫病，如吳鞠通的《溫病條辨》[13]：“瘧……多因暑溫、濕溫而成”“伏氣為病……溫瘧”“瘧緣于暑濕”，其觀點乃承葉天士而來。如葉天士在《幼科要略·瘧》指出：“瘧因暑發居多”，《幼科要略·痢》中指出：“夫瘧、痢皆起夏秋，都因濕熱郁蒸”。葉案中常見暑濕成瘧的案語，如《未刻本葉天士醫案》：“暑濕成瘧”“伏暑成瘧、當分三焦”“伏暑濕成瘧”“濕郁成瘧”“濕邪成瘧”等[14]；《臨證指南醫案·瘧門》[15](以下簡稱《指南》)朱案“暑熱不解為瘧”，吳案“間日寒熱……溫邪兼雨濕外薄為瘧”，曹案“濕溫客氣為瘧”。葉天士對其治法多以杏樸苓、溫膽、二陳分消走泄濕邪，與濕溫、暑濕、伏暑等治法相同，并無截瘧專藥。可見，作為溫病之瘧亦多為類瘧之病。

3 溫病轉瘧為暑濕成瘧、邪輕向愈

“暑濕成瘧”在葉案中較常見，然而“轉瘧”一詞卻較罕見。《臨證指南醫案》未見，《未刻本葉天士醫案》僅2案[14]，其中一案是：“脈弦，身熱從汗泄而解，此屬伏濕，恐其轉瘧，杏仁、半夏、橘白、厚樸 茯苓、煨姜”，此處伏濕轉瘧，顯然亦是暑濕成瘧之義，“恐”者即是恐濕留三焦不解而成瘧，故用藥杏樸苓合二陳以分消走泄三焦濕邪，并無截瘧之藥。另外一案為：“濕郁蒸熱，惡心，舌白，脈來弦數，轉瘧為順，藿香、杏仁、半夏、厚樸、橘白、生姜”，濕郁與伏濕，同為濕邪留連不解而成瘧，用藥也相近，但此案明確指出轉瘧是順證并非病情惡化。

最后一案見于《種福堂公選良方》：“王，濕郁熱蒸，必陽氣鼓運，濕邪乃解，是寒戰后身痛已緩，蓋濕從戰而氣舒，戰后陽氣通和，為身熱汗出耳。但脈濡神倦，余邪未盡，正氣已虛，有轉瘧之象。用大半夏湯，通補陽明。人參、半夏、茯苓、姜汁。(批)濕，防變瘧。[16]”此案先有戰汗、后言轉瘧，可見轉瘧與戰汗并不相同。案中病情為濕溫病戰汗后病情向好，但脈濡提示濕邪未盡，神倦提示正氣已虛，故所謂 “有轉瘧之象”，即虛陽無力鼓運祛除濕邪，則未盡之濕邪留連不解而成瘧。故用大半夏湯益氣通陽、化濕祛邪，并不用截瘧藥物。華岫云批為“防變瘧”，深得葉天士防濕變瘧之義，可謂精當。

從以上葉案分析可知，溫病轉瘧其實是暑濕留連不解而成瘧，但有治療得法則病情轉輕向愈的內涵。有醫者[3]根據葉案“恐其轉瘧”“不解成瘧”“防變瘧”之語，推定轉瘧并非病勢轉佳，而是轉為瘧疾而加重是不準確的。

王孟英看出轉瘧是宣氣化濕后邪輕向愈的機轉，在《溫熱經緯》注解云：“至轉瘧之機括一言，原指氣機通達，病乃化瘧則為邪殺也，從此迎而導之，病自漸愈。”認為“若感受風溫、濕溫、暑熱之邪者，重則為時感，輕則為時瘧” “溫、熱、暑、濕諸感證之邪氣流連者，治之得法，亦可使之轉瘧而出”[17]。王孟英時感重、時瘧輕的觀點可謂新穎，以闡明“轉瘧”是“邪殺”，即時感轉時瘧邪勢向衰。然而其認為時瘧為外感輕病，與病重的瘧疾不相符合，這也提示溫病之瘧未嘗全是瘧疾。

4 溫病如瘧、時邪類瘧

實際上，許多溫病學家也認識到伏暑、暑濕、濕溫等濕熱類溫病也可寒熱休作、似瘧非瘧，并用“如瘧”以示鑒別。如陸廷珍《六因條辨·伏暑條辨》： “伏暑惡寒發熱，乍有乍無，或輕或重，如瘧非瘧，舌白脈大，此暑必夾濕。[18]”薛雪《濕熱病》：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原”。自注云：“瘧由暑熱內伏，秋涼外束而成……寒熱有定期，如瘧之發作者……癥雖如瘧，不得與瘧同治。[19]”同樣，葉案也有許多溫病如瘧的記載。如《指南·肝風門》程氏案：“伏暑深秋而發，病從里出，始如瘧狀”；《指南·便閉門》汪案：“秋暑穢濁，由吸而入，寒熱如瘧。”《葉天士晚年方案真本》周案：“夏伏暑濕，秋季如瘧。[20]”可見，溫病如瘧與溫病之瘧一樣，都在暑濕、濕溫、伏暑的論治范疇中，涵括了夏秋季節許多類瘧之病。

現代著名嶺南溫病學家劉仕昌總結了葉天士的“轉瘧”、王孟英的“時瘧”及溫病如瘧的臨床表現，提出“時邪類瘧”的觀點[21]。認為時邪類瘧者，為感受時邪(暑濕之邪或其他時邪兼濕)出現寒熱休作而類似瘧疾的一類病證。因此類疾病多夾濕邪為患，而濕性重濁膩滯難于速退，故而邪氣流連不退，病勢纏綿難解。反觀《溫熱論》：“轉瘧之機括”本就是針對“邪留三焦”而言，且葉天士為吳人，“轉瘧”的后文亦重點闡述“吾吳濕邪害人最廣”。

5 結語

從“瘧”“如瘧”到“時邪類瘧”，反映了從古至今，中醫學家試圖更明確地區分治療瘧疾及類瘧之病的努力。然而由于中醫學缺乏具體的病原體學，病因學依賴于六淫、瘴氣、瘧邪等模糊的概念，醫者僅憑“寒熱休作”的癥狀難以將瘧疾從“瘧”中識別出來，故而“瘧”與“如瘧”本身都包涵許多類瘧之疾。“轉瘧”正是在暑濕成瘧這種模糊的病因學觀點下提出，但也包含了治療得法、可令邪輕向愈的積極意義，故而與戰汗可同類互稱。