針灸治療糖尿病性胃輕癱的網狀Meta分析*

周 銳，陳婉薇，李克嵩，黃楚栓，莊禮興△，莊貞毅

(1. 廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣州 510405；2. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405)

糖尿病性胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病的常見并發癥，由KaSSander于1958年首次提出[1]，臨床表現為因胃動力不足、排空率下降而導致的胃脘脹滿、食欲下降、早飽、惡心等癥狀。據流行病學調查統計，大約50%～76%的糖尿病患者并發胃輕癱[2]，且多數有或輕或重的消化道癥狀。穩定控制血糖是糖尿病治療的重中之重，而研究表明[3]，DGP會導致藥物吸收紊亂，干擾血糖控制，極大地增加了糖尿病的治療難度以及糖尿病酮癥酸中毒等并發癥的發病率，嚴重降低了糖尿病患者的生活質量。

現代醫學普遍認為[4]，糖尿病性胃輕癱可能與自主神經病變、高血糖、胃腸激素水平紊亂等因素有關，但對于DGP的發病機制仍未有確切定論。目前，西醫治療方案主要包括基礎治療、促胃動力、胃電起博及手術治療，但是存在諸多不足,如藥物治療效果不確切且易復發。胃電起博治療包括有創、無創刺激，其操作方法尚未成熟，臨床療效仍需要進一步論證[5]。中醫論治DGP經驗豐富，且針灸療法治療DGP療效顯著，具有簡便效廉等特點。近年來，糖尿病性胃輕癱的研究文獻逐漸增多，然而各種針灸RCT文獻質量參差不齊，且缺乏各種針灸方案的對比研究。本研究團隊收集國內外針灸治療DGP的隨機對照試驗進行嚴格篩選，并基于網狀Meta分析探索針灸治療DGP的優化方案，以期為DGP的治療提供循證學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 文獻類型 隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)；文獻中數據基線資料經統計學比較，組間均衡性好；語種包括中文、英文。

1.1.2 研究對象 診斷為糖尿病性胃輕癱且能配合完成研究的患者，性別、年齡、病例來源不限。

1.1.3 干預措施 治療組采用針灸療法或針灸聯合其他治療；對照組采用不同針灸療法或藥物治療，包括多潘立酮、莫沙必利等。

1.1.4 結局指標 有效率；同時報道評價有效率的標準及數據。

1.2 排除標準

重復發表文獻；研究對象合并重大疾病，如腦血管疾病、腫瘤等；非臨床隨機對照試驗，如綜述、個案報道、經驗報道、動物試驗研究等；文獻質量較差、出現數據錯誤、缺失等問題。

1.3 文獻檢索

本研究使用計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase、中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方資源數據庫、維普中文期刊數據庫，檢索時限為2008年1月至2018年11月。

1.4 檢索策略

采用主題詞和關鍵詞結合的方式進行檢索，盡量收集全部相關文獻，同時追蹤檢索參考文獻，以補充可能遺漏的文獻。中文主題詞為“針灸”或“針刺”或“電針”或“艾灸”或“溫針”或“穴位注射”或“穴位埋線”和“糖尿病性胃輕癱”或“糖尿病胃輕癱”或“糖尿病性消化不良”或“糖尿病性胃病”，英文主題詞為"acupuncture" or "needle" or "electric acupuncture" or "moxibustion" or "warm needle" or "acupoint injection" or "acupoint catgut embedding" and "Diabetic gastroparesis" and "randomised"or "randomized"。

1.5 文獻篩選

通過Note Express 3.0進行文獻初篩，排除重復文獻后由兩名研究者獨立閱讀文獻，按照既定的納排標準對文獻進行篩選，如有分歧則進行討論或由第三方參與評定。提取符合納入標準的文獻數據并制作數據表。

1.6 質量評價

采用Cochrane Handbook 5.1.0[6](http:∥hand-book.cochrane.org)中的標準，對納入文獻的研究方法學進行質量評價及風險評估，并通過Rev-Man 5.3統計軟件生成偏倚風險比例圖。

1.7 統計學方法

采用Stata14.0軟件進行數據統計分析，采用Q檢驗與I2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，當I2<50%、P>0.10，可認為各研究無統計學異質性或異質性較小，可采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。有效率為計數資料，故采用相對危險度(relative risk,RR)作為效應指標，用95%可信區間(Confidence intervals，CI)表示，檢驗水準α=0.05。

1.7.1 一致性檢驗 運用Wald檢驗評估閉合環中的直接證據與間接證據是否存在差異。若P>0.05提示閉合環內的直接與間接證據存在一致性，可選用擬合一致性模型，反之則選用不一致性模型，并進一步探討不一致性的可能原因。

1.7.2 網狀Meta分析 選定模型后進行網狀Meta分析及療效排序。

1.7.3 發表偏倚評估 繪制漏斗圖評估納入文獻是否存在發表偏倚。若存在偏倚，則進一步運用非參數剪補法和敏感性分析，以評估研究結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻402篇，閱讀摘要及標題排除243篇，根據納排標準仔細閱讀文獻，最終納入中文文獻37篇[7-43]。

2.2 納入文獻的基本資料(表1)

2.3 納入文獻的方法學質量評價

圖1示，在選擇隨機序列方面，有11篇[9-10,12,15-16,18,22,24-25,36,38,40]使用標準隨機化方案，評為低風險，其余文獻僅提及隨機，故評為未知風險。納入文獻無數據缺失、無選擇性報告，故在報告偏倚和減員偏倚方面評為低風險。納入文獻均未提及盲法及分配隱藏，故評為高風險。在其他偏倚方面，有11篇[2,8,13,15-16,20,25-26,28,35-36]信息不足以評價是否有重要偏倚風險存在，故評為未知風險，余文獻評價為低風險。

2.4 干預措施傳統Meta分析

圖2示，運用Stata 14.0對各治療方案分別進行傳統Meta分析，提示各納入研究的數據均無明顯異質性(P<0.05，I2<50%)，選用固定效應模型。除針刺+中藥vs中藥、西藥vs穴位注射、針刺+艾灸vs西藥、電針+西藥vs電針、艾灸+穴位注射vs西藥、西藥vs穴位埋線外，其他各組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 網狀Meta分析

2.5.1 證據網絡 圖3示，綠色圓點代表樣本量大小，藍色線段的粗細代表文獻的數量；證據網絡形成以西藥為中心的17個干預節點的星狀結構，共形成2個閉合環，分別為(針刺組、針刺+西藥、西藥組)和(電針、電針+西藥組、西藥組)。

圖1 偏倚風險評估匯總圖

圖2 針灸治療糖尿病胃輕癱Meta分析森林圖

圖3 針灸治療糖尿病胃輕癱有效率網絡圖

2.5.2 擬合一致性模型和不一致性模型 表2示，基于跨研究間干預措施異質性相同的假設，以西藥組為參照組，擬合一致性和不一致性模型。一致性模型研究的異質性為3.02，不一致性模型研究的異質性為2.90；擬合模型結果顯示，中藥組、穴位埋線組、穴位注射組、艾灸+穴位注射組、針刺+艾灸組、艾灸+中藥組與西藥的療效相似，差異無統計學意義。利用Wald方法進行不一致性檢驗的結果顯示，網絡模型存在一致性(χ2=7.38,P=0.1173)。

2.5.3 療效排序 圖4表3示，采用頻率學方法，選用一致性模型，經過50000次迭代運算后，每種干預方案療效為最佳的可能性分別是艾灸+西藥(74.7%)、艾灸+中藥(8.9%)、穴位注射+中藥(5.2%)、針刺+西藥(4.6%)、電針+西藥(1.9%)、電針+中藥(1.8%)、針刺+艾灸(1.1%)、艾灸(1.0%)、艾灸+穴位注射(0.6%)、溫針灸(0.2%)。治療方案最優概率累積排序(Surface under the cumulative ranking)。

2.5.4 漏斗圖結果 圖5示，漏斗圖基本對稱，納入文獻多數集中于漏斗中部，提示納入文獻發表偏倚較小。

3 討論

糖尿病性胃輕癱的預后尚可，但少數難治性DGP和伴有嚴重并發癥者預后較差。DGP發病率高，反復遷延，干擾血糖控制等特點，給糖尿病患者帶來了巨大困擾[4]。DGP的病理狀態為自主神經病變、Cajal間質細胞的凋亡、胃腸激素紊亂等，而研究證明[44-46]針刺具有促進腸神經系統及Cajal間質細胞的修復、調節自主神經細胞功能、改善胃腸激素紊亂及高血糖狀態、興奮胃平滑肌等作用。針灸治療DGP可以通過多靶點、多系統的協同作用達到良好效果。在針灸療法中，干預措施及腧穴的選擇、配伍是影響臨床療效的重要因素。臨床研究報道多種針灸方案均對DGP有良好療效，但尚無各種針灸療法之間的比較，無法直接有效地為臨床醫師提供具體指導。因此，制定指南性的針灸治療DGP優化方案，對于臨床針灸的發展具有重要意義。

本研究經過嚴格篩選及偏倚風險評估后，共納入37項研究總計2885例樣本，評價了17種不同治療方案對DGP的療效。結果表明，艾灸+西藥的療效最佳可能性遠高于其他治療措施。聯合方案中的有效率最高為艾灸+西藥組，單干預方案中有效率最高為艾灸組，聯合治療方案的療效普遍優于單治療方案。基于研究結果可認為，針灸治療DGP選擇2種干預措施聯合治療可以取得更好的療效，其中最優方案是艾灸+西藥；在單干預措施中，艾灸治療DGP的優勢較為顯著。

由于操作的專業性及特殊性，針灸臨床RCT在盲法的設計和實施方面具有較高的難度，需要消耗大量的人力物力，納入文獻均未提及分配隱藏及盲法，故在測量偏倚和實施偏倚的控制上仍有不足之處；其次，干預措施的安全性及遠期預后是制定最優方案的重要標準之一，而納入文獻均為短期研究，沒有進一步探索針灸治療DGP的安全性及遠期預后。同時，本研究僅對干預措施進行篩選，未進行具體治療方案的比較，因此在應用本研究結論時，需結合患者實際情況選擇適合方案。本研究結論仍需多中心、大樣本、高質量的隨機對照研究加以論證，期待日后學者們更加注重研究方法學，提高RCT文獻質量，爭取為針灸治療DGP優化方案的制定提供更多強而有力的循證依據。

表2 針灸治療糖尿病胃輕癱一致性和不一致性模型結果比較

圖4 療效排序結果

表3 治療方案最優概率累積排序

圖5 納入文獻漏斗圖