病案管理方法在醫療糾紛防范中的應用價值探討

（陽谷縣人民醫院，山東聊城 252300）

1.病案與醫療糾紛

病案是系統的記載患者疾病發生、發展、診斷、治療的實際情況，也是對醫療質量與安全、學術與管理水平的具體體現，提供給醫療、科研、教學、醫院管理方面十分珍貴的基礎資料。病案是證明醫療糾紛中醫療行為是否正確的關鍵性證據。隨著人們生活水平的大幅度提升，對健康方面的高要求日益彰顯，健全了相關醫療活動的各項法律法規，為醫患間矛盾的解決提供了法律法規的保障。然而，時常可見醫療糾紛引發的原因是病歷資料記錄缺失或其中存在錯誤。由此可見，病案管理對于醫療糾紛的防范具有重要的作用[1]。

2.病案管理的現狀

2.1 病案中填寫的患者基本信息有誤或不全面

病案的首頁是填寫患者的基本信息，有的病歷里填寫的年齡與患者首頁里的不相同，通常手術后首頁中術式項填寫英文或者是簡寫的中文，和病歷中標準術式名稱有差異，如若引發糾紛，則可能導致誤解的加深。由于文化背景和地方語言方面存在差異，或者住院手續的辦理并非本人，則可能導致某些信息的填寫有誤或不符合標準，在糾紛中這些內容都也許會是醫院與患者、保險公司、法院的爭執所在。

2.2 病歷書寫延時性高

《病歷書寫基本規范》是由衛生部頒發的，其中對病案內所有記錄書寫的時間限制做出了明確的規定，例如，患者在入院后8h內完成首次病程記錄；入院后24h內完成入院記錄等。然而，臨床工作處于忙碌階段時，醫務人員對入院記錄、首次病程記錄等的完成未嚴格按照時間的要求，甚至單憑回想將記錄補充的現象也時有發生，導致記錄缺乏準確性和真實性，如遇醫療糾紛，對于補記的病歷患者方常不認可，為院方造成篡改病歷的嫌疑，導致病案原有的法律效力缺失[2]。

2.3 記錄過于粗糙

目前，大多數醫院的病歷都運用模板化電子打印技術，這為臨床工作提供了很大的便利，不僅節約了很多時間，還能大幅度提升工作效率，特別是對于那些住院時間短、病床流動性大的治療部其作用十分顯著。然而，大多數醫師的日常工作量較繁重，或是收治的患者較多，未對模板仔細分析與修改，對現有的病歷模板內容或是同類患者的病歷資料僅通過復制與粘貼技術，導致病情的描述大多都相似且簡練，對病人病歷的記錄無法突出其個性的特點。還有一部分醫務人員未對患者的用藥史、過敏史等相關問題進行詳細的詢問、了解與記錄，術中或者術后一旦有意外發生，將不可避免的引發醫療糾紛，以真實案件為例，患者因肺炎入院，有過青霉素過敏史，醫生詢問過，然而無記錄藥物過敏史，臨床上出現青霉素過敏，經搶救及時度過危險，但全身皮膚出現剝脫性皮炎，住院長達一個月多，其結果必然引發了醫療糾紛。

2.4 醫患溝通不良

由于醫患溝通不良，且醫護人員往往忽視患者的知情權是大多數醫療糾紛引發的主要因素。醫師主觀以為患者及其家屬只需簡單了解有這樣一種治療方法就行，導致患者及其家屬在無任何醫學常識的情況下難以全身心的信任醫護人員，對診療的過程也心存疑慮，嚴重情形下就可引發醫療糾紛。還有一些糾紛起因是忽略特殊治療簽署的知情同意書或是代簽現象。此外，有的醫務人員對一些“小手術”沒有給予足夠的重視，而導致的醫療糾紛現象也時常發生。

2.5 病案管理人員缺乏較強的責任心

在形成病案以后，回收不及時以及不完整，致使一些病案的資料存在丟失或損壞的現象。在對病案錯誤的裝訂，或是病案錯誤的歸檔上架，都會對病案供應工作產生嚴重的不良影響，導致病案的提供延時性過高，這都會導致醫療糾紛中醫護人員處于被動的局面之中。

3.病案管理在醫療糾紛防范中的應用價值體現

3.1 對患者的基本信息進行嚴格審核

病案首頁與病人詳細的診療過程記錄是完整病案所包含的所有內容，病案首頁、每頁病程記錄、每張檢查化驗單上都必須填寫病人的姓名。并且，整本病歷的前后基本信息要保持一致性，使因身份證缺失或地方語言的差異而導致住院處工作人員信息填寫錯誤的問題得以減免，同時有效的防范了因此而引發的醫療糾紛，還能當作與保險公司存在報銷問題中醫院自我證明的材料。信息化LIS系統的運用，在病人填寫病歷、進行化驗、輔助檢查時系統把住院處所填寫的病人基本信息自動調取出來，使工作人員因多次填寫而導致信息前后不一的現象得以避免，使病案資料患者基本信息記錄的真實性與準確性能夠從根本上得到保障，由此而引發的醫療糾紛可較大幅度的減少。

3.2 醫院應對病案工作給予高度的重視

只有醫院領導對病案工作質量足夠的重視，才能推動病案管理工作的進一步提升，并將病案管理人員的工作積極性充分的調動調動起，這些也都是病案質量管理提升的關鍵所在。醫院可以通過組建病案質量管理委員會，針對病案質量的不足之處召開會議進行討論，并制定出相應的實施方案，同時按照衛生局要求，開展病歷巡展，比對優秀病例與缺陷病歷，對各個病區的病歷進行評比，優秀的病歷給予相應的獎勵，反之，則懲罰，將病案質量結合個人的利益，把他們的積極性充分的調動起來，從而實現病案質量的提升。

3.3 加強醫務人員的自我保護法律意識

目前，大多起醫療糾紛都與醫務人員忽視病案記錄的重要性存在直接關系，醫院可以通過組織醫務人員對相關法律法規進行系統的學習，促進醫務人員的責任感，增強臨床醫生對病歷書寫的規范性，始終以認真的心態對待病案記錄。對于專業性強的法律知識與常識，可以定期邀法律專業人員為醫務人員進行講解，使醫護人員的法律意識增強，養成依法治檔的行為守則，這也是提升病案質量的關鍵所在。作為醫院的醫政科，應肩負起相應的職責，分析匯總醫療糾紛引發的具體狀況，在醫務人員中進行通報，時刻警醒醫務人員，從中汲取經驗教訓，對病歷的書寫做到規范與認真，從根本上解決相關醫療糾紛的發生。

不論是馬上參加工作的醫師，還是研究生實習醫師，在入崗前病案室都要對其進行培訓，在上崗后一個月的時間內上交五份大病歷，且必須是其手寫的，再由病案室專人進行審核，審核通過后其才有資格書寫病歷，對于病歷書寫的統一格式和技巧其必須做到熟練掌握還要熟知病歷書寫過程中相關的要求與規范，把病人接受診療的全部經過全部醫療文書資料進行仔細的記錄，確保內容的真實與完整，以及突出重點內容，所涉及的醫學術語必須規范。

3.4 加強醫患之間的溝通與交流

大多數的醫療糾紛都與醫患交流減少存在直接的聯系，確保所有診療活動得以順利進行的前提與必要基礎就是病人的知情同意，為此，各個醫院都應將相關醫患的溝通與交流的制度貫徹落實，并把醫療同意書作為一項新內容添加到病案管理之中。病案管理開展后，每一科室應結合其自身實際狀況經常性的與患者進行交流，在患者知情同意且將所有醫療同意書都簽署之后，對于某項醫療措施的開展與否在進行決定，如此才能確保是在獲取了患者知情同意后而開展的醫療措施，能夠有效的將患者因不知情而引發的醫療糾紛降到最低。授權委托書、醫療同意書、醫療拒絕書等是當下實踐中較為常見的告知同意書。利用病案管理有利于落實每項告知書，使病案資料更具法律效率，切實的保護醫患雙方的利益，使不必要的安全隱患得以消除，從而有效的避免了醫療糾紛的產生。

3.5 提升病案管理人員的素質，健全病案管理制度

定期組織病案室管理人員參加病案質控中心的培訓、專題學術會、相關知識講座等，有利于對國內外病案管理方面的最新動態進行及時的了解，使其知識面處于不斷拓展與補充之中，如此才能有利于病案管理人員素質的全面提升，進而使病案管理水平的發展更上一層，還有利于加深工作人員對病歷法律效率的深刻認知，為醫療糾紛的防范提供有力的法律保障。依法治檔的主要措施就是健全管理制度。相關病案管理的規章制度、管理的規范性、管理的監督機制以及人員的崗位責任制都應建立健全，實現依法管理病案管理質量。