基于數據挖掘技術分析針灸治療寒濕型膝骨關節炎的用穴規律*

廖子龍，鄧凱烽，韋星成，朱 英，陳日蘭△

(1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011； 2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001)

膝骨性關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是因膝關節軟骨退行性改變引起關節軟骨破壞、骨質增生和關節間隙狹窄等病理改變為主的骨性疾病[1]。臨床表現以膝關節疼痛腫脹伴屈伸障礙為主，嚴重影響患者生活質量。有研究者預測至2020年膝骨性關節炎將成為引起人類致殘的4大疾病之一[2]。因此，尋求有效治療KOA的方法仍是當前臨床面臨的重要問題。

中醫學認為，膝骨性關節炎屬于“痹癥”“膝痛”“骨痹”等范疇，相關病名還有“歷節病”“白虎病”“鶴膝風”等[3]。古今醫家大多認為膝骨性關節炎是由于肝腎虧虛、氣血不足[4]，以致寒濕侵襲，久郁所致筋脈攣急、氣血不行，不通則痛，氣滯血瘀痰凝而發病，說明寒濕之邪是骨痹常見發病的條件之一。有報道指出，傳統針灸之法干預膝骨關節炎，能夠緩解患者疼痛癥狀、改善關節功能、提高生活質量[5]。

然而，針灸治療本病的腧穴使用情況并未整理歸納。為了深入探究針灸治療寒濕型KOA的臨床腧穴使用規律，筆者整理歸納了有關針灸治療寒濕型KOA的臨床研究文獻，通過數據挖掘，系統總結其腧穴使用特點，為臨床治療取穴方案提供更多證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以CNKI、WF、VIP、Pubmed、Embase及Cochrane Library六大數據庫為數據來源，檢索年限為2009年7月至2019年7月，檢索語言中英文不限，中文數據庫檢索式為：“寒濕型”或“寒濕阻絡型”或“寒濕痹阻型”和“膝關節骨性關節炎”或“膝骨性關節炎”或“膝骨關節炎”或“膝痛癥”或“膝痛證”或“骨痹”或“膝痹”和“針刺”或“艾灸”或“溫針灸”或“電針”或“火針”或“穴位埋線”或“穴位注射”或“刺絡拔罐”。英文數據庫檢索式為(參考MeSH醫學主題詞)：“Cold-dampness”OR“Cold-Damp Obstructing Collaterals”AND“osteoarthritis，knee”OR“knee osteoarthritis”OR“osteoarthritis of knee”OR“osteoarthritis of knees”OR“Age-related arthritis”OR“Senile osteoarthritis”OR“Gu-bi disorders”AND“acupuncture”OR“moxibustion”OR“needle warming moxibustion”OR“electroacupuncture”OR“fire needle”OR“Implanting catgut in acupoint therapy”OR“acupuncture point injection”OR“Acupuncturing Collaterals and Cupping Method”，檢索數據庫中收錄的有關針灸治療寒濕型KOA的臨床研究文獻。

1.2 資料采集

1.2.1 納入標準

1.2.1.1 研究對象 明確診斷為寒濕型KOA的患者。

1.2.1.2 原始資料 以針灸為主要治療方法，單一或綜合其他治療方法治療寒濕型KOA的臨床觀察類文獻，無論是否使用盲法，發表語言形式為中文或者英文。

1.2.1.3 干預措施 以針灸為主，包括毫針刺法、灸法、溫針灸、電針、火針、刺絡拔罐、穴位埋線和穴位注射等。

1.2.1.4 文獻數據 所納入的研究須有完整的腧穴方案。

1.2.2 排除標準 ①非針灸療法為治療手段的臨床研究文獻；②述評、案例報道、專家臨證經驗、動物實驗、護理觀察、學術會議和二次發表的文獻；③采用選擇性樣本(如只含有女性患者)；④無具體穴位說明的文獻。

1.2.3 文獻篩選與資料提取 最終共納入210篇相關文獻，經Endnote軟件去除重復文獻后獲得127篇文獻，通過閱讀摘要，排除述評、案例報道、專家臨證經驗、動物實驗、護理觀察、學術會議和二次發表的文獻29篇文獻，共獲得有關寒濕型KOA的文獻98篇。再根據本研究限定納入標準，最終所得文獻共計73篇，見圖1。

1.2.4 數據挖掘方法 將上述73篇文獻仔細閱讀后并提取有效處方，用Microsoft Excel 2003及SPSS 20.0軟件對數據進行描述性分析及聚類分析。

2 結果

2.1 描述性分析結果

2.1.1 腧穴頻次分析 將73篇文獻的腧穴處方進行用穴次數和用穴頻率分析，合計使用腧穴30個，使用次數總計450次。應用次數較多的腧穴依次為犢鼻、內膝眼、陽陵泉、血海及梁丘；經外奇穴的應用次數為90次，其中內膝眼的使用次數最多，為66次。結果見表1。

表1 針灸治療寒濕型膝骨性關節炎腧穴使用頻次及頻率

圖1 文獻檢索流程圖

2.1.2 經脈應用頻率分析 針灸治療寒濕型膝骨關節炎在14條經脈中涉及8條，其中胃經上的腧穴使用次數最多，占總次數的33.33%，其次為脾經，占18.44%。見圖2。

圖2 針灸治療寒濕型膝骨性關節炎經脈應用頻率

2.1.3 腧穴分部頻次分析 腧穴涉及部位包括下肢部、胸腹部和腰背部。通過匯總腧穴使用分布位置可以發現，針灸治療寒濕型膝骨關節炎的用穴個數及腧穴應用頻次主要集中在下肢部。見表2。

表2 針灸治療寒濕型膝骨性關節炎腧穴分部分析

2.1.4 特定穴用穴分析 將本研究所有腧穴進行特定穴歸類，其中25個腧穴為特定穴，占83.33%，非特定穴5個，占16.67%。在特定穴分類中，五輸穴的占比最高，一共9穴，占30.00%，同時其應用次數也最多，共計140次；其次應用頻次較多的特定穴為下合穴、八會穴和郄穴，以下合穴應用次數最多，共計92次。見表3。

表3 針灸治療寒濕型膝骨性關節炎特定穴使用情況分析

2.2 聚類分析結果

應用SPSS20.0軟件對應用次數>5次的腧穴進行系統聚類，分析可得腧穴冰狀圖和樹形圖。取群集數10，圖1冰狀圖可見有效聚類3個，分別為腰陽關-膝陽關，太溪-膝關-三陰交，梁丘-血海。圖2樹形圖的穴位總體分為兩類，其中犢鼻、內膝眼和陽陵泉3個腧穴為一類，其他腧穴為一類。犢鼻、內膝眼及陽陵泉作為應用頻率較高的腧穴，可以認為是針灸治療寒濕型膝骨性關節炎的重要主穴，說明本病主要以局部穴位論治；其他腧穴經系統聚類后，得出4組腧穴：腰陽關、膝陽關，太溪、膝關、三陰交，梁丘、血海，足三里、陰陵泉。聚類分析結果顯示，針灸治療寒濕型膝骨關節炎的辨證施治側重于溫經散寒、通絡止痛，兼以健脾補腎。見圖3、圖4。

圖3 高頻腧穴聚類冰柱圖

圖4 高頻腧穴聚類樹形圖

3 討論

數據挖掘(DM)技術[6]是隨著現代人工智能和數據庫技術的發展而出現的一門新興技術,其是從眾多的、不完整的、模糊的、隨機的實際數據中提取潛在有用信息的過程。DM所得到的信息具有先前未知性、有效性以及實用性3個特征。DM被廣泛運用于各個領域,也逐漸延伸到現代醫學臨床試驗中。從原始的并且具有多樣性、不完整性的巨大醫學數據中,尋找潛在的關系或規律,從而能夠有效地對患者進行診斷與治療,可以增加對疾病的預測準確性,提高治愈率[7]。

中醫治療寒濕型膝骨關節炎多用散寒除濕、通痹止痛之法[8]。中醫針灸之法能有效松弛痙攣的肌肉、改善局部血液循環、減輕炎性反應、緩解關節局部疼痛[9]。本研究顯示，針灸治療寒濕型膝骨關節炎以辨證和對癥取穴為原則。其中應用頻次最高的是犢鼻、內膝眼和陽陵泉等病變局部穴位，其次為足三里、陰陵泉、關元和太溪等健脾利濕、溫腎散寒要穴，這也與本病的病因病機相合。在發病部位上，本病主要累及膝關節局部，而下肢部腧穴的使用占比也達到92.22%，這也與該病發病部位及腧穴主治特點相符。

系統聚類分析更深入地探究了73條腧穴處方中的選穴規律。從冰狀圖結果分析，首先可以得到有效聚類為腰陽關-膝陽關、太溪-膝關-三陰交、梁丘-血海，可以看出針灸治療寒濕型膝骨關節炎的選穴規律運用了遠近配穴法的治療思想。遠近配穴法如腰陽關-膝陽關，腰陽關為督脈經穴，可祛寒除濕、疏經活絡，“腰為腎之府也”，其又能壯陽補腎，達到補益先天以固護后天的治療效果；膝陽關為足少陽膽經經穴，同時也是發病部位的局部穴位，能疏利關節以達祛邪之功，兩穴相合，發揮了“內連臟腑、外絡肢節、溝通全身”的針刺效用。而太溪、膝關、三陰交、梁丘及血海五穴中，膝關、梁丘和血海三穴為病變部位局部取穴，體現了“腧穴所在，主治所及，以痛為腧”的特點，再與滋腎之太溪穴以及足三陰經之交會穴三陰交相配，諸穴共奏通絡止痛、健脾益腎之功。從樹形圖結果分析，可以將腧穴分為兩大類：①第一類為犢鼻、內膝眼及陽陵泉。其中犢鼻、內膝眼是針灸治療本病最常用穴位[10]，同時兩穴也是本病最常見的反應點，采用針灸療法，直達病灶，通利關節。兩穴再配合陽陵泉，其既是五腧穴中的合穴，又為八會穴之筋會，主宗筋束骨，三穴共奏通陽宣痹、強壯筋骨之功。同時，以上3穴也是應用次數最多的腧穴，其可作為針灸治療該病的主要腧穴。②第二類分為2組:第1組：血海-梁丘-足三里-陰陵泉-鶴頂。前四穴既為病變部位局部取穴，又為表里經配穴，體現了傳統醫學理論中陰中求陽、陽中求陰、陰陽互根互用的治療法則。針刺血海穴能養血和營、疏通經絡、和緩攣急之筋脈[11]；梁丘為陽經郄穴，能舒筋通絡止痛。有研究也指出，針刺血海、梁丘兩穴可調節肌肉收縮蛋白及關節液的正常分泌和代謝，同時可以改善膝關節局部肌肉力量平衡，促進關節功能的康復[12]。足三里為胃經下合穴、合穴，有補脾健胃、固護后天之本之功，對應“脾主四肢”而治療膝關節疼痛，此外，有研究發現針刺足三里穴可使局部痛閾增加而發揮鎮痛作用[13]。陰陵泉為脾經經脈之氣所注之處，可健脾祛濕利水，與足三里合用祛濕泄濁。鶴頂穴具有通絡止痛、化瘀行滯之功,大量研究表明[14-16]，針刺鶴頂穴有加快膝關節局部血循環的作用,從而改善局部血流、減輕疼痛。其余諸穴為第2組，作為疏利關節、通絡止痛、補益肝腎的輔助用穴。基于聚類分析結果，針灸治療本病時，均可選用應用次數最多的犢鼻、內膝眼和陽陵泉，再依據患者寒濕之邪輕重辨證取穴，如足三里、陰陵泉、太溪、三陰交及關元等。

迄今為止,運用數據挖掘技術探討針灸治療寒濕型膝骨關節炎的腧穴使用頻次、腧穴配伍規律的研究較少。因此,本研究對針灸治療寒濕型膝骨關節炎的臨床研究穴位使用情況進行歸納總結,分析寒濕型KOA的核心穴位、腧穴配伍規律,為針灸治療寒濕型KOA的臨床應用提供參考依據。但在肯定這些優勢的同時,筆者發現本次研究亦存在一定不足:①本次研究檢索所得文獻均為公開發表文獻，可能存在資料漏檢的情況；②在納入標準的諸多治療手段中，所涉及的治療方法雖都與穴位相關，但因治療方法的不同，選穴原則可能存在區別，導致研究結果存在一定偏差。鑒于此，筆者在此拋磚引玉,希望能為今后針灸治療寒濕型膝骨關節炎臨床循證實踐提供借鑒。