糖尿病腎臟疾病患者血脂異常與尿蛋白關系的臨床研究

楊學萍 張歲林 曹為 劉永峰 董生榮 王小芳

[摘要] 目的 研究探討糖尿病腎臟疾病（DKD）患者血脂異常與尿蛋白關系。方法 回顧性選取該院2013年1月—2017年1月腎內科及內分泌科89例住院的DKD患者，收集基本臨床資料，依據24 h尿蛋白定量分為3組，對相關血脂指標進行比較，并行相關性分析。結果 腎病綜合征組患者的TC、NHDL-C、Apo-B水平更高;TC、NHDL-C、Apo-B與24 h尿蛋白定量和糖化血紅蛋白（HbA1c）相關（P<0.01），LDL-C、TG僅與HbA1c有關聯（P<0.01），Apo-A1僅與24 hpro有關聯（P<0.05）;各血脂指標依據四分位法分組，TC、TG、NHDL-C、Apo-A1、Apo-B數值越高，組內24 h尿蛋白定量≥3.5 g百分比例升高（P<0.05），而組內LDL-C和HDL-C差異無統計學意義（P>0.05）。結論 DKD患者血脂異常與蛋白尿嚴重程度息息相關。

[關鍵詞] 糖尿病;腎臟疾病;血脂異常;尿蛋白

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）09（a）-0183-03

[Abstract] Objective To study the relationship between dyslipidemia and urine protein in patients with diabetic kidney disease （DKD）. Methods A retrospective selection of 89 patients with DKD hospitalized in the Department of Nephrology and Endocrinology in the hospital from January 2013 to January 2017， collected basic clinical data， and divided them into three groups based on 24-hour urine protein quantification. The relevant blood lipid indexes were compared and correlation analysis was performed. Results Patients in the nephrotic syndrome group had higher levels of TC， NHDL-C， and Apo-B; TC， NHDL-C， and Apo-B were related to 24-hour urine protein quantification and glycosylated hemoglobin （HbA1c）（P<0.01）， LDL-C and TG are only associated with HbA1c（P<0.01）， and Apo-A1 is only associated with 24 hpro（P<0.05）; each blood lipid index was grouped according to quartiles， TC， TG， NHDL-C， Apo-A1 and Apo-B， the percentage of 24 hours urine protein ≥3.5 g in the group increased（P<0.05）， but there was no statistical difference between LDL-C and HDL-C in the group（P>0.05）. Conclusion DKD patients with dyslipidemia are closely related to the severity of proteinuria.

[Key words] Diabetes， Kidney disease， Dyslipidemia， Urine protein

糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的主要病因之一。劉志紅院士早在2012年指出我國ESRD中DKD占16.4%，并有可能成為首位原因。國內外研究相繼證明促進腎臟病的進展方面血脂異常也起了作用，包括：促進氧化應激，啟動TGF-β途徑，加強內皮細胞功能紊亂、促進單核細胞遷移等[1]。國內相關文獻[2]提示不同程度的血脂升高均推進DKD的發生發展。該研究通過回顧性選取該院2013年1月—2017年1月腎內科及內分泌科89例住院的DKD患者的臨床化驗指標，旨在探討DKD患者血脂代謝指標與蛋白尿水平以及腎臟病進展的關系，為DKD患者血脂的控制提供臨床參考依據?，F報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取該院收住在腎病科、內分泌科的2型糖尿病腎臟病患者，共89例，其中女性39例，男性50例。排除酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態、肝功能嚴重受損、感染性休克、嚴重營養不良、甲狀腺功能異常、已行腎臟替代治療者、合并其他腎病。根據2017年中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[3]：①大量蛋白尿;②微量蛋白尿伴糖尿病視網膜病變;③Ⅰ型糖尿病病程10年以上出現微量白蛋白尿等情況。即可診斷DKD。以上病例均通過倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 ?方法

利用Microsoft Office Excel建立數據庫，收集患者的年齡、性別、身高、體重、體重指數（BMI）指標。各指標基線值以入院首次檢查數值為準，基線期資料包括：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo-B）、載脂蛋白A1與B比值（Apo-A1/B），非高密度脂蛋白膽固醇（NHDL-C）=TC-HDLC?？崭寡牵‵BG）、餐后2 h血糖（2 hBG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血漿白蛋白（ALB）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。eGFR（mL/min）應用MDRD公式：170×（Scr）-0.999×（年齡）-0.176×（BUN）-0.170×（ALB）×（0.762女性）。

1.3 ?分組依據

結合24 h蛋白尿定量的不同分為非腎病綜合征組和腎病綜合征組（24 hpro≥3.5 g），非腎病綜合征組包括1 g以下組（24 hpro<1.0 g）及1～3.5 g組（1.0 g≤24 hpro<3.5 g）兩個亞組。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，數據用（x±s）表示。多組間比較，符合正態分布采用方差分析SNK檢驗，不符合應用K-W檢驗。用χ2檢驗對性別組成進行比較統計偏離。參數間應用Spearman等級相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。依據四分位法組間比較應用Cochran-Artirrmge趨勢檢驗。

2 ?結果

2.1 ?一般資料及不同蛋白尿組間比較結果

89例DKD中，血肌酐隨著24 hpro的遞增呈遞增趨勢，血漿白蛋白、eGFR呈遞減趨勢，3組間差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較結果示：24 hpro≥3.5 g組的TC、NHDL-C、Apo-B水平均高于24 hpro<1 g、1.0 g≤24 hpro<3.5 g組（P<0.05），而24 hpro<1 g、1.0 g≤24 hpro<3.5 g組之間差異無統計學意義（P>0.05）。糖尿病病程、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-Al，各組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?血脂指標與各影響因素的相關性分析

TC、NHDL-C、Apo-B與24 hpro、HbA1c有關聯。LDL-C、TG僅與HbA1c有關聯（P<0.01）。Apo-A1僅與24 hpro有關聯（P<0.05）。見表2。

2.3 ?血脂水平依據四分位法分組

依據四分位法分組，比較各組內24 hpro≥3.5 g的百分比，結果示：隨著TC、TG、NHDL-C、Apo-Al、Apo-B數值升高，組內24 hpro≥3.5 g比例逐漸升高（P<0.05）。見表3。

3 ?討論

糖尿病腎臟疾病（DKD）在全球范圍內基本已成為終末期腎?。‥SRD）的最主要病因，預后不佳，也是糖尿病患者最終死亡的原因之一。在美國ESRD患者>2 600萬，其中37%的ESRD患者具有糖尿病原發性診斷[4]。其發病機制復雜，越來越多的證據表明其進展的重要原因包括高血壓、高血糖、遺傳因素及血脂的異常[5]。探索并闡明這些機制為優化DKD的診斷及治療方案，在臨床上及相關研究方面可提供新的思路。

DKD主要特征是尿白蛋白的排泄率增加[6]，DKD患者血脂異常反過來會影響到蛋白尿的嚴重程度。在該研究中，24 hpro≥3.5 g組TC、NHDL-C、Apo-B水平明顯高于非腎病綜合征組，相關性分析提示TC、NHDL-C、Apo-B、Apo-Al均與24 hpro有關聯，證明DKD患者血脂水平與24小時尿蛋白定量密切關聯。Wada T等[7]研究發現較傳統血脂代謝指標相比，非高密度脂蛋白膽固醇（NHDL-C）與微量蛋白尿存在著非常明顯的相關性。就血脂異常與蛋白尿而言，早期學說認為蛋白尿會造成血液中白蛋白的流失，在促進肝臟合成白蛋白的同時脂蛋白也同步增加，繼而引發機體血脂水平升高。體內血脂水平越高，脂質成分就越容易在腎小球內沉積，此時就會不同程度促進腎小球基底膜細胞增殖。脂質一旦沉積在腎小球內，巨噬細胞、單核細胞將脂質吞噬，形成泡沫細胞，從而加重腎小球的硬化程度，反過來會進一步引發肝臟的受損，加重蛋白尿的程度。血脂升高還會使纖溶系統功能下降，引起腎小球毛細血管及微血管栓塞，腎小球濾過性增高，進一步加重尿蛋白的排出[8]。另一方面，血脂升高后，內皮細胞分泌舒張、收縮血管的細胞因子釋放就會增多，化學介質發生失衡，腎小球前、后血管收縮明顯增強，血管張力增高，就不同程度的增加腎臟的通透性，繼而加重血漿蛋白的滲漏。從該研究中各血脂指標水平四位法分組比較結果來看，隨著TC、NHDL-C、TG、Apo-Al、Apo-B升高，組內24 hpro≥3.5 g比例逐漸升高，進一步驗證了血脂異常會加速DKD進展。目前在國內外關于表現為蛋白尿甚至大量蛋白尿的DKD患者血脂水平與其疾病的進展的研究甚少。因此為DKD患者血脂的控制提供臨床參考依據。

[參考文獻]

[1] ?Shipra Agrawal， Joshua J， Zaritsky， et al. Dyslipidaemia in Nep-hrotic Syndrome： Mechanisms and Treatment[J].Nat Rev Nephrol，2018，14（1）：57-70.

[2] ?呂艷紅，毛英杰，樊春梅.2型糖尿病與2型糖尿病腎病患者血脂、腎功能指標變化分析[J].中國實用醫藥，2019，14（33）：57-58.

[3] ?中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[4] ?Primary Causes of End-Stage Renal Disease[J].US Pharm，2016，41（8）：6.

[5] ?陳澗楊，韓飛.糖尿病腎臟病的預防與治療[J].中華全科醫師雜志，2017，16（4）：253-257.

[6] ?劉睿，劉揚，符慶瑛，等.糖尿病腎臟病與血脂異常相關性研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2019，20（4）：321-323.

[7] ?Wada T，Muso E，Maruyama S，et al.Rationale and study design of a clinical trial to assess the effects of LDL apheresis on proteinuria in diabetic patients with severe proteinuria and dyslipidemia[J].Clin Exp Nephrol，2018，22（3）：591-596.

[8] ?李軍輝，程東生，王鋒，等.糖尿病腎病患者血脂異常與尿蛋白關系[J].上海交通大學學報：醫學版，2016，59（3）：478-482.

（收稿日期：2020-06-07）