信息化背景下醫(yī)保控費(fèi)精細(xì)化管理策略分析

和倩男

（晉城大醫(yī)院（山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院），山西 晉城 048006）

在醫(yī)改的背景下，醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)保管理工作的發(fā)展是息息相關(guān)的，只有做好醫(yī)保費(fèi)用的控制管理工作，醫(yī)院才能更好發(fā)展。醫(yī)保控費(fèi)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)支出進(jìn)行管控的一項(xiàng)工作，可以防止醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用管理上出現(xiàn)入不敷出的情況。因此，醫(yī)保費(fèi)用的管理工作非常重要，在現(xiàn)在醫(yī)保覆蓋面很廣的背景下，醫(yī)保需要向著精細(xì)化的方向發(fā)展。

一、利用信息化技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)的優(yōu)勢(shì)

（一）醫(yī)保制度在不斷發(fā)展和完善，這就使得本來(lái)就具有很高復(fù)雜性的醫(yī)保工作變得更加復(fù)雜。醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)保控費(fèi)工作時(shí)利用信息化技術(shù)可以使醫(yī)保控費(fèi)工作流程化、簡(jiǎn)潔化、科學(xué)化，可以很大程度上減輕醫(yī)保工作人員的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，極大程度地提高了醫(yī)保控費(fèi)精細(xì)化管理的能力。醫(yī)院不但要利用信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用管理工作，更要以此為基礎(chǔ)，利用信息技術(shù)手段來(lái)監(jiān)管和規(guī)范醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用情況實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（二）信息化技術(shù)可以進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和分析。醫(yī)院每天的運(yùn)行都會(huì)產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療數(shù)據(jù)、病人的出入院數(shù)據(jù)、各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的使用數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出數(shù)據(jù)等等，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析是醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理的關(guān)鍵。醫(yī)院可以對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，這樣可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用支出中的問(wèn)題，從而對(duì)那些不合理，沒(méi)必要的費(fèi)用進(jìn)行控制。

（三）信息化技術(shù)的利用可以方便患者進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)院與醫(yī)保基金信息化、個(gè)人和銀行的支付系統(tǒng)信息化，醫(yī)保基金內(nèi)部信息化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥公司之間的信息化可以讓醫(yī)院從藥品采購(gòu)到給患者進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程化并且能加快流程進(jìn)度和辦理效率。

二、信息化背景下醫(yī)療控費(fèi)精細(xì)化的管理策略

（一）建立完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)

目前醫(yī)院的信息系統(tǒng)主要存在著兩方面的問(wèn)題：一方面是醫(yī)療數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)僅為單個(gè)科室或者是單個(gè)醫(yī)院內(nèi)獨(dú)享，很少做到科室之間共享和醫(yī)院之間共享；另一方面是醫(yī)保基金和醫(yī)院之間結(jié)算效率不高。針對(duì)這兩方面問(wèn)題可以進(jìn)行以下幾點(diǎn)改進(jìn)。

1、建立電子病歷。目前的醫(yī)院病歷都是紙質(zhì)的病歷本，不方便患者使用，也不方便醫(yī)生進(jìn)行治療參考，醫(yī)院很少儲(chǔ)存病人的病歷信息，病人到醫(yī)院看病時(shí)需要帶著自己的紙質(zhì)病歷本，當(dāng)病歷本遺失時(shí)醫(yī)生無(wú)法了解到患者的病史和之前的治療情況，當(dāng)遇到特殊情況，如突發(fā)意外時(shí)沒(méi)有病歷信息提供給醫(yī)生會(huì)對(duì)治療造成很大麻煩。因此，需要建立電子病歷，并把電子病歷接入醫(yī)院的信息系統(tǒng)，可以在醫(yī)院之間共享這個(gè)信息系統(tǒng)，當(dāng)患者到醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)生在系統(tǒng)內(nèi)輸入患者身份證就可以調(diào)取患者病歷，對(duì)患者的病史、治療情況、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等都一目了然，即使患者到其他醫(yī)院就診，只要這個(gè)醫(yī)院能共享病歷，醫(yī)生也能很快地了解患者信息。電子病歷的建立一方面方便了患者，患者可以不用進(jìn)行紙質(zhì)病歷的保存；另一方面也方便了醫(yī)院，提高了醫(yī)生看病的效率和醫(yī)生對(duì)病癥的診斷。

2、加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)的信息化建設(shè)。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)的信息化建設(shè)是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的重要內(nèi)容，可以向區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)和醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)共享電子病歷，醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)在向醫(yī)療平臺(tái)提供醫(yī)保資金的同時(shí)，醫(yī)療平臺(tái)可以將電子病歷回傳到醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)。這樣可以使醫(yī)保基金的每一筆醫(yī)保費(fèi)用支出和每一個(gè)電子病歷一一對(duì)應(yīng)，使醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)更加準(zhǔn)確和快捷。

3、提高醫(yī)保基金交易結(jié)算效率。醫(yī)保基金的結(jié)算效率影響到醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)的工作進(jìn)展和患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)效率，提高結(jié)算效率需要醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)支付升級(jí)，大力發(fā)展網(wǎng)絡(luò)支付和電子支付，同時(shí)也需要各地的醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行交易升級(jí)，提升交易結(jié)算的效率和安全性。提高結(jié)算效率不僅可以提升患者的就醫(yī)效率，還能應(yīng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)突然增加的突發(fā)狀況。

（二）對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)維護(hù)

醫(yī)保數(shù)據(jù)包括疾病種類(lèi)、藥品種類(lèi)、診療和服務(wù)項(xiàng)目、藥品的規(guī)格和收費(fèi)等等，進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)維護(hù)需要把這些內(nèi)容錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并在信息系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)提示，這樣醫(yī)生在開(kāi)立醫(yī)囑的時(shí)候信息系統(tǒng)可以自動(dòng)提示報(bào)銷(xiāo)的類(lèi)別和注意事項(xiàng)，可以便于醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行提示，患者在后續(xù)辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)可以加快進(jìn)程，同時(shí)可以防止出現(xiàn)患者因?yàn)獒t(yī)保問(wèn)題和醫(yī)生或者醫(yī)院產(chǎn)生不必要的矛盾。

（三）對(duì)患者的治療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控

一方面可以利用信息化技術(shù)對(duì)患者入院后的診斷、治療、各項(xiàng)檢查、用藥、手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，最大程度避免不必要、不合理的診斷項(xiàng)目和藥品使用導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用的支出；另一方面可以在患者入院時(shí)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一個(gè)預(yù)估，信息系統(tǒng)根據(jù)患者入院后的初步診斷和以往病歷對(duì)患者接下來(lái)的治療費(fèi)用做一個(gè)提前預(yù)估，并且區(qū)分出可以報(bào)銷(xiāo)和不能報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，醫(yī)生可以結(jié)合實(shí)際診斷和預(yù)估費(fèi)用對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的提示。通過(guò)對(duì)患者的治療進(jìn)行費(fèi)用預(yù)估和實(shí)時(shí)監(jiān)控可以對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格把控，防止不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。

（四）明確醫(yī)保控費(fèi)工作的責(zé)任人

患者進(jìn)入醫(yī)院后的診斷、治療、醫(yī)保審核和結(jié)算需要明確到相關(guān)的責(zé)任人，通過(guò)信息化系統(tǒng)對(duì)發(fā)生的時(shí)間、涉及的責(zé)任人、涉及項(xiàng)目進(jìn)行全程跟蹤，防止因?yàn)槿藶樵蛟斐傻念~外費(fèi)用支出，推動(dòng)醫(yī)保控費(fèi)精細(xì)化管理規(guī)范化發(fā)展。

隨著醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，醫(yī)保患者的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用也不斷提高，醫(yī)院要利用好信息化技術(shù)，并聯(lián)合醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)的精細(xì)化管理，控制不合理的醫(yī)保費(fèi)用支出，減輕醫(yī)保開(kāi)支的巨大負(fù)擔(dān)以及不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，最終推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)定健康的發(fā)展。