金鳳丸輔助治療首次行凍融胚胎解凍移植術不孕癥患者的臨床效果觀察

劉 珊，從 幸，魏蕊霞，解凱輝，馮曉曄，吳園園，楊 波

近年，不孕癥發病率仍逐年增長[1-3]，輔助生殖技術已成為不孕癥的最佳治療手段之一，而凍融胚胎解凍移植術對有效預防超促排卵引起的卵巢過度刺激綜合征以及宮腔積液、輸卵管積液和孕酮升高等不適合新鮮周期移植的患者是一種重要補充手段[4-5]。子宮內膜容受性和解凍復蘇后胚胎質量是影響凍融胚胎解凍移植術患者妊娠結局的兩個重要因素。有研究顯示，子宮內膜及子宮動脈血流可能是評價子宮內膜容受性真正有價值的指標[6-7]。因為目前玻璃化冷凍技術穩定，胚胎解凍復蘇率很高，所以如果能在胚胎移植前對可控因素子宮內膜進行干預治療，將在很大程度上提高移植妊娠率。

金鳳丸是一種以補腎活血方為理論基礎而制成的中成藥，具有溫腎和益腎功效。有研究表明金鳳丸能夠增加卵巢血流量，調節女性內分泌，增大原發性卵巢功能發育不全患者卵巢體積等[8]。但是以往關于金鳳丸改善凍融胚胎解凍移植術患者子宮內膜容受性的研究很少。本研究將金鳳丸用于首次行凍融胚胎解凍移植術患者，探討金鳳丸是否能夠改善此類患者子宮內膜容受性，進而改善不孕患者臨床結局，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年1月—2019年12月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八○(白求恩國際和平)醫院生殖醫學中心行首次凍融胚胎解凍移植術且符合納入及排除標準的不孕癥200例，根據不同治療方法將其分為觀察組和對照組兩組各100例。將常規內膜準備過程中應用金鳳丸的100例作為觀察組，僅常規準備內膜未應用金鳳丸的100例作為對照組。兩組取卵年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎卵泡刺激素(FSH)及胚胎凍存時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

表1 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術的不孕癥兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合不孕癥診斷：女性無避孕性生活至少12個月而未孕；②取卵年齡≤38歲；③至少凍存一個胚胎(囊胚或者卵裂胚)，并且至少有一個優質胚胎；④首次行凍融胚胎解凍移植術；⑤移植日內膜厚度≥8 mm；⑥無子宮肌瘤、腺肌癥及子宮內膜息肉等；⑦無宮腔積液及輸卵管積液等;⑧中醫診斷參照“中藥新藥臨床研究指導原則”[9]，符合腎陽虛證。 排除標準：①子宮解剖結構異常者；②宮腔粘連、宮腔積液及子宮內膜息肉等宮腔病變者；③嚴重子宮肌瘤及子宮內膜異位癥者；④某些嚴重全身性疾病者。

1.3治療方法 所有入選患者均行體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射(IVF/ICSI)助孕，應用標準長方案(卵泡期長方案)或者拮抗劑方案取卵后因卵巢過度刺激征風險高[扳機日雌二醇(E2)>5000 pg/ml,或者獲卵數>20枚,或者患者自覺癥狀嚴重]、孕酮高(孕酮>2.5 ng/ml)或身體不適等不能行新鮮胚胎移植，故行全胚冷凍。觀察組取卵后第1次月經來潮第3天起開始口服金鳳丸(同益堂藥業有限公司生產，國藥準字：Z20064400,每瓶60粒)10粒，每日2次，共12 d；取卵后第2次月經來潮第3天再次口服金鳳丸10粒，每日2次，共12 d，同時準備內膜。對照組行全胚冷凍后，直接第2次月經來潮返院準備內膜。

月經規律有排卵82例選擇自然周期凍融胚胎解凍移植術，從月經第8～10天開始監測卵泡大小和子宮內膜，當卵泡直徑≥18 mm或者內源性黃體生成激素(LH)峰(LH>20 U/L)出現時，當天檢測內膜下血流同時應用人絨毛膜促性腺激素(HCG)6000 U誘導排卵,并進行內膜轉化，子宮內膜轉化后第3天或第5天行凍融胚胎解凍移植術。月經周期不規律118例行人工周期(45例)或促排卵周期(73例)。人工周期行凍融胚胎解凍移植術者，從月經來潮第3天起口服戊酸雌二醇片(廣州拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字：J20130009)每次1 mg，每日2次，每4 d增加戊酸雌二醇片2 mg，直至最大劑量每日12 mg，超聲監測子宮內膜厚度并記錄子宮內膜厚度和分型，戊酸雌二醇片應用12～14 d，子宮內膜≥8 mm時檢測內膜下血流同時給予內膜轉化，子宮內膜轉化后第3天或者第5天給予凍融胚胎解凍移植術。促排卵周期行凍融胚胎解凍移植術者，從月經來潮第3天起口服來曲唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字：H19991001)每日2.5 mg，連用5 d，后續聯合或不聯合應用人絕經期促性腺激素(HMG,麗珠集團麗珠制藥廠生產，國藥準字：H10940097)每日75～150 U和(或)戊酸雌二醇片每日2～4 mg，超聲監測卵泡大小和內膜厚度，當卵泡直徑≥18 mm或者內源性LH峰(LH>20 U/L)出現時，當天檢測子宮內膜下血流同時應用HCG 6000 U誘導排卵，并行內膜轉化，子宮內膜轉化后第3天或第5天行凍融胚胎解凍移植術。

1.4觀察指標 觀察比較兩組子宮內膜準備過程中E2、LH及孕酮水平，內膜情況及移植胚胎情況，子宮內膜下血流分型，臨床結局，以及子宮內膜形態分型與妊娠關系、治療期間不良反應發生情況。

①兩組子宮內膜準備過程中應用化學免疫發光法檢測E2、LH及孕酮水平。②所有患者均于誘導排卵日或者內膜轉化日由同一醫生應用日立EUP-V53W型號超聲儀檢測子宮內膜分型及子宮內膜下血流情況，移植日記錄子宮內膜厚度。根據Gonen 和Gapser子宮內膜形態分型標準將子宮內膜形態分為A、B和C型[10]，A型：典型的三線型，外層與中央為強回聲線，外層與宮腔中線為低回聲區；B型：均勻一致的中等強回聲，子宮腔強回聲，中線斷續不清；C型：均質強回聲，無子宮中線回聲。在清晰顯示子宮內膜線基礎上獲取子宮真正最大縱切面，測量垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內膜交界的最大距離。為方便統計本研究將A型和B型統稱為線型內膜，C型稱為非線型內膜。③卵子受精后第3天根據形態學特征對卵裂胚進行評價[11]；受精后第5天或第6天參照Nasiri和Eftekhari Yazdi[12]報道的標準對囊胚進行評價。④采用傳統Applebaum分型法[13]對子宮內膜下血流進行分型，Ⅰ型：血管穿過內膜外側低回聲帶但未達到內膜高回聲外緣；Ⅱ型：血管穿過內膜高回聲外緣但未進入內膜低回聲區；Ⅲ型：血管穿過內膜低回聲區。⑤胚胎移植后12或14 d測血β-HCG>25 U/L為生化妊娠；移植后4周超聲下看到孕囊為臨床妊娠，≥2個孕囊定為多胎妊娠,移植后4周超聲檢查孕囊在附件區為異位妊娠；孕12周之內任何時間超聲檢查發現胚胎停止發育為胚胎停育；胚胎停育及自然流產均統計為流產。臨床妊娠率=臨床妊娠患者數/移植周期患者數×100%，胚胎種植率=孕囊數/總移植胚胎數×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期總數×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%，流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%[14]。

2 結果

2.1子宮內膜準備過程中E2、LH及孕酮水平比較 子宮內膜準備過程中兩組自然周期、促排卵周期排卵日E2、LH、孕酮水平和人工周期內膜轉化日E2、孕酮水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、3、4。

表2 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術的不孕癥兩組內膜準備過程中自然周期排卵日E2、LH及孕酮水平比較

2.2內膜情況及移植胚胎情況比較 兩組移植日子宮內膜厚度、移植胚胎及移植胚胎數目比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組線型內膜明顯多于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表3 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術的不孕癥兩組內膜準備過程中促排卵周期排卵日E2、LH及孕酮水平比較

表4 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術的不孕癥兩組內膜準備過程中人工周期內膜轉化日E2和孕酮水平比較

表5 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術的不孕癥兩組內膜情況及移植胚胎情況比較

2.3子宮內膜下血流分型比較 子宮內膜下血流分型觀察組Ⅰ型15例，Ⅱ型59例，Ⅲ型26例；對照組Ⅰ型32例，Ⅱ型40例，Ⅲ型28例。觀察組子宮內膜下血流較對照組豐富，差異有統計學意義(χ2=10.000，P<0.001)。

2.4臨床結局比較 觀察組臨床妊娠率和胚胎種植率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。兩組多胎妊娠率、異位妊娠率及流產率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 采用不同治療方法首次行凍融胚胎解凍移植術的不孕癥兩組臨床結局比較

2.5子宮內膜形態分型與妊娠關系 本研究200例中線型內膜140例，非線型內膜60例；線型內膜患者臨床妊娠82例(58.6%)，非線型內膜患者臨床妊娠16例(26.7%)，臨床妊娠率線型內膜患者高于非線型內膜患者，差異有統計學意義(χ2=17.100，P<0.001)。

2.6治療期間不良反應發生情況 兩組治療期間均未發生明顯不良反應。

3 討論

輔助生殖技術是目前許多不孕患者實現孕育愿望的首選治療方案，因其受諸多因素的影響，所以體外受精-胚胎移植的妊娠率還不是很理想。有學者認為子宮內膜容受性是導致不孕患者妊娠成功率偏低的主要因素[15]。子宮內膜容受性指子宮內膜接受胚胎種植的能力，受雌孕激素的雙重協調，且和子宮內膜的厚度、分型及內膜下血流等密切相關。因子宮內膜容受性對胚胎能否著床起著至關重要的作用，因此如何提高子宮內膜容受性是目前生殖領域工作者迫切需要解決的問題[16-20]。

在提高子宮內膜容受性方面，現臨床主要從提高子宮內膜厚度、改善子宮內膜形態、調節子宮內膜血流動力學從而改善子宮內膜血運循環、調節子宮內膜對性激素的敏感性等方面努力。但是西醫治療方法有限，而祖國傳統醫學在此方面的作用越來越大。中成藥金鳳丸由鹿茸、淫羊藿、人參、何首烏、女貞子、阿膠、肉桂、益母草、仙茅、蜂蜜組成，方中鹿茸、淫羊藿為君藥，益精填髓、補腎壯陽；人參、何首烏、女貞子、阿膠為臣藥，滋陰潤燥、養血生精；肉桂、益母草、仙茅為佐藥，散寒除痹、溫經暖宮、養血調經；蜂蜜為使藥，滋養五臟、補中益氣，調和諸藥[21]。金鳳丸具有溫腎益腎，調經助孕之功效。本研究觀察組常規內膜準備過程中應用金鳳丸，對照組僅常規內膜準備未應用金鳳丸，兩組取卵年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH、胚胎凍存時間及移植日子宮內膜厚度、移植胚胎、移植胚胎數目比較差異無統計學意義，排除了因胚胎本身質量差異對妊娠率的影響，結果顯示，觀察組臨床妊娠率和胚胎種植率高于對照組，差異有統計學意義。證實了金鳳丸輔助治療首次行凍融胚胎解凍移植術不孕癥患者的效果。

中醫經典理論曰：腎為先天之本，元氣之根，藏精氣，是人類生長發育及生殖的根源，而腎精又是化血之源泉，為胞宮行使月經、孕育胎兒提供物質基礎；另外，腎亦與胞宮通過經絡系統相聯系，腎陰陽精氣盛衰與胞宮胎孕密切相關[22-23]。金鳳丸全方滋陰壯陽、祛瘀調經、滋陰潤本。張蕊和孫靜[24]研究表明薄型子宮內膜患者應用金鳳丸聯合戊酸雌二醇后能有效促進子宮內膜增厚，改善其妊娠結局。本研究結果顯示，臨床妊娠率線型內膜患者高于非線型內膜患者；觀察組線型內膜明顯多于對照組，內膜下血流較對照組豐富，臨床妊娠率和胚胎種植率高于對照組，差異具有統計學意義。說明金鳳丸輔助治療首次行凍融胚胎解凍移植術不孕癥患者能改善子宮內膜容受性，進而提高臨床妊娠率和胚胎種植率。既往研究發現子宮內膜血流豐富者臨床妊娠率及胚胎種植率明顯高于子宮內膜血流欠佳者[25]，此與本研究結果一致。

現代中醫藥理論認為具有補腎作用的中藥可能有內分泌激素樣作用,能夠改善下丘腦-垂體-卵巢軸 (HPOA)的調節功能。多項臨床研究表明，金鳳丸在補腎的基礎上再加入益母草等活血養血藥可改善循環，增加卵巢和子宮等血流量，提高子宮內膜對雌孕激素的敏感性[26-27]。本研究將金鳳丸應用于首次行凍融胚胎解凍移植術不孕癥患者，改善了患者子宮內膜血流灌注，進而改善了子宮內膜容受性，提高了臨床妊娠率和胚胎種植率，避免了由于反復移植失敗帶給患者的經濟及精神負擔，而且還大大縮短了患者的就診時間，從而間接降低了費用。因此，金鳳丸可作為輔助生殖技術中有效的輔助用藥，但是其具體調節機制還有待進一步研究。

另外，金鳳丸陰虛陽亢患者禁用，而本研究所有患者都符合腎陽虛癥。本研究結果顯示，兩組治療期間均未發生明顯不良反應，說明金鳳丸輔助用于腎陽虛癥不孕患者安全性高。

總之，金鳳丸輔助治療首次行凍融胚胎解凍移植術不孕癥患者能改善子宮內膜容受性，進而提高臨床妊娠率和胚胎種植率。