睪丸微石癥患者超聲及臨床特點分析

李 昊，穆維娜

睪丸微石癥(testicular microlithiasis， TM)于1970年由Priebe等率先報道，定義為彌散分布在睪丸曲精小管內直徑<3 mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，常合并一些睪丸疾病，如隱睪、不育癥及睪丸腫瘤等[1-2]。有文獻報道TM發病率達6%，臨床發現高血脂、肥胖及精索靜脈曲張是其發病的影響因素，發病機制為生精小管上皮細胞和膠原組織沉積物堆積導致微石產生[3]。TM本身無明顯臨床癥狀，但其引發原發性睪丸腫瘤的風險較高，且與男性不育癥有明顯關系，臨床上常采用超聲檢查對TM進行排查，而“螢火蟲”成像技術是近年新出現的一種醫技檢查方式，受到了較多醫師青睞[4-5]。本研究采用高頻彩色多普勒超聲結合“螢火蟲”成像技術對TM患者進行檢查，并與健康體檢者進行比較，總結TM超聲及臨床特點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2019年4月于保定市第一中心醫院就診的符合納入及排除標準的TM 80例作為觀察組，另選取同期于該院進行體檢并自愿參與本研究的健康體檢者80例作為對照組。觀察組年齡19～53(33.27±8.36)歲；病程12 d～2個月(0.71±0.23)個月；單側病變9例，雙側病變71例；依據二維超聲影像病情分級[6]：限制型TM(limited testicular microlithiasis, LTM)18例，Ⅰ級27例，Ⅱ級20例，Ⅲ級15例。對照組年齡21～54(32.55±7.98)歲。兩組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①TM診斷符合歐洲泌尿生殖放射學會(european society of urogenital radiology， ESUR)制定的TM診療標準[7]；②年齡18～65歲；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①有睪丸外傷和(或)手術史者；②有射線及有毒化學物質接觸史者；③有血液或免疫系統疾病者；④因某些原因不能配合檢查者。

1.3儀器與方法 觀察組及對照組均取仰臥位并提引陰莖緊貼腹壁，應用TOSHIBA aplio XG S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，采用8 MHz線陣探頭置于充分暴露的陰囊上，對陰囊內精索靜脈、睪丸及附睪等進行多切面掃描，觀察記錄雙側睪丸形態、大小、光點數量及內部回聲情況，再行彩色多普勒超聲檢查陰囊內部血流分布情況,隨后觀察組切換“螢火蟲”模式,查看有無常規超聲沒有發現的微小鈣化,對鈣化灶數目、分布、大小等信息進行完整、詳細的記錄。

1.4觀察指標 ①計算比較兩組睪丸相關指標，包括睪丸體積和睪丸動脈相關指標。彩色多普勒超聲檢查時測量并記錄睪丸數據，睪丸體積=長徑×厚徑×寬徑×0.521[8]；睪丸動脈相關指標選取彩色多普勒血流顯像中最清晰的一根睪丸動脈進行測量，將脈沖多普勒的取樣容積設為1 mm，脈沖重復頻率調至0.8，血流聲束夾角<60°，測量峰值流速(PSV)和阻力指數(RI)3次，取平均值。②記錄比較兩組雙側精索靜脈相關指標。彩色多普勒超聲檢查時記錄兩組雙側精索靜脈相關指標，包括最大內徑(DR)、反流持續時間(TR)、最大反流速度(Vmax)及Valsava試驗最大內徑(DV)。③檢測比較兩組實驗室相關指標。實驗室相關指標包括血清性激素水平[睪酮(T)、雌二醇(E2)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)]、乳酸脫氫酶(LDH)和甲胎蛋白(AFP)。實驗室相關指標皆在彩色多普勒超聲檢查前于外周靜脈抽取空腹血進行檢測，采用Beckman Access全自動放射免疫計數儀以化學發光免疫技術檢測血清性激素水平，采用日本Olympus全自動生化分析儀以酶耦聯法檢測LDH，采用AFP定量檢測試劑盒(深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司生產,批號:02617080202)以化學發光免疫分析法檢測AFP。④統計觀察組合并睪丸疾病情況，如精索靜脈曲張、陰囊腫脹、腺炎性睪丸炎、睪丸腫瘤、不育癥及附睪腫物等。

2 結果

2.1睪丸相關指標比較 觀察組雙側睪丸體積均明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組睪丸動脈PSV和RI比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2雙側精索靜脈相關指標比較 觀察組雙側精索靜脈DR、TR、Vmax及DV明顯長或快于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3實驗室相關指標比較 觀察組血清HCG、LDH及AFP水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組血清T和E2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 睪丸微石癥患者和健康體檢者睪丸相關指標比較

2.4觀察組合并睪丸疾病情況 觀察組合并不育癥10例(12.50%)；行陰囊彩色多普勒超聲檢查發現精索靜脈曲張23例(28.75%)，陰囊腫脹15例(18.75%)，腮腺炎性睪丸炎13例(16.25%)，睪丸腫瘤10例(12.50%；包括精原細胞瘤5例，淋巴瘤2例，畸胎瘤、皮樣囊腫及睪丸間質細胞瘤各1例)，附睪腫物9例(11.25%；包括慢性非特異性附睪炎5例，囊腫、慢性精子性肉芽腫、結核及平滑肌瘤各1例)。

表2 睪丸微石癥患者和健康體檢者雙側精索靜脈相關指標比較

表3 睪丸微石癥患者和健康體檢者實驗室相關指標比較

3 討論

臨床上TM癥狀并不明顯，常與其他睪丸疾病伴隨出現，如隱睪、不育癥、睪丸發育不良、萎縮性睪丸、睪丸附睪炎、腮腺炎性睪丸炎以及睪丸腫瘤等，隨著超聲影像技術不斷進展，TM發現率才逐漸提升[9-11]。目前醫學界普遍認為TM主要發病機制與睪丸曲精小管內上皮細胞的鈣化情況有關，并會隨著病情發展危害患者精子活力和功能[12]，故對潛在TM患者進行提前篩查分級對臨床診療意義重大。本研究采用彩色多普勒超聲結合“螢火蟲”成像技術對TM患者進行臨床診斷，分析TM超聲及臨床特點，旨在為超聲在TM上的應用提供依據。

本研究結果顯示，觀察組雙側睪丸體積均明顯小于對照組，差異有統計學意義。提示TM會減小睪丸體積，分析原因可能是患者體內曲細精管上皮細胞鈣化沉積對曲細精管造成堵塞，使得曲細精管一定程度上退化，而睪丸90%由曲細精管組成，這就不可避免地造成了睪丸不同程度萎縮[13]。本研究結果顯示，兩組睪丸動脈PSV和RI比較差異無統計學意義。提示TM患者睪丸動脈PSV和RI仍處于正常范圍內，這可能是由于彩色多普勒超聲只能觀察到睪丸內較為粗大的動脈，難以深入到微血管的層面，而真正被影響的是睪丸內微小的曲細精管管間動脈，其流速低，無法探測，這與張守信和梅雪蓮[14]的研究結果一致。

本研究結果顯示，觀察組雙側精索靜脈DR、TR、Vmax及DV明顯長或快于對照組，差異有統計學意義。提示TM患者存在精索靜脈曲張的情況，這可能是由于微石較多造成精索靜脈內壓增高導致精索靜脈淤血，或是患者精索靜脈瓣功能障礙或缺失，無法關閉，出現反流[15]。精索靜脈曲張可使睪丸左右靜脈叢相互交通，造成睪丸曲細精管的平均直徑減小，而這無疑會使微石堵塞精索靜脈的情況加重，從而進一步提高精索靜脈內壓，形成惡性循環，對患者的精子活性造成較大影響，這與崔云等[16]的研究結果一致。

本研究結果顯示，兩組血清T和E2水平比較差異無統計學意義。提示TM可能不會影響血清T和E2水平。T是最重要的雄激素，可促進生殖器官生長發育，維護生精，而E2是主要的雌激素之一，由睪丸間質細胞合成分泌[17]，兩者水平未變化，可證實TM并不是通過影響性激素水平來影響睪丸發育和生精。本研究結果顯示，觀察組血清HCG、LDH及AFP明顯高于對照組，差異有統計學意義。提示TM會影響腫瘤標志物水平，表明TM與睪丸腫瘤可能有一定相關性。有學者研究報道，TM患者合并睪丸腫瘤率為11%～74%，而正常人睪丸腫瘤發生率僅為0.3%[18-19]。目前臨床僅知睪丸萎縮、隱睪癥、21-三體綜合征及遺傳因素可影響睪丸腫瘤發生，TM是否在發病機制上與睪丸腫瘤存在直接關系仍不能確定，需進一步研究。

近年，隨著TM診斷病例的增多，TM與不育癥、睪丸腫瘤及睪丸炎等睪丸性疾病的關系得到了廣泛關注。本研究觀察組合并不育癥10例(12.50%)；行陰囊彩色多普勒超聲檢查發現，精索靜脈曲張23例(28.75%)，陰囊腫脹15例(18.75%)，腮腺炎性睪丸炎13例(16.25%)，睪丸腫瘤10例(12.50%；包括精原細胞瘤5例，淋巴瘤2例，畸胎瘤、皮樣囊腫及睪丸間質細胞瘤各1例)，附睪腫物9例(11.25%；包括慢性非特異性附睪炎5例，囊腫、慢性精子性肉芽腫、結核及平滑肌瘤各1例)。本研究觀察組80例均因合并其他睪丸疾病而使病情更為復雜，其中以精索靜脈曲張、陰囊腫脹及腮腺炎性睪丸炎等疾病較為常見，但較為嚴重的不育癥和睪丸腫瘤占比皆達12.50%，不容忽視。結合上述研究數據，或可推測，TM可通過微石堵塞造成曲細精管管間動脈堵塞，導致曲細精管萎縮，精索靜脈內壓增高，引起精索靜脈曲張及陰囊腫脹癥狀，同時微石亦會堵塞生精小管，影響精子產生，嚴重時可損傷精子DNA造成活性與功能下降，從而引起不育癥[20-21]。亦有研究表明，睪丸萎縮、隱睪癥、21-三體綜合征及家族性睪丸腫瘤病史等能影響睪丸腫瘤發生率的因素與TM存在直接關系[22]，這可能提示了TM與睪丸腫瘤有潛在關系。迄今為止醫學界對于TM病因學研究仍處于探索階段，臨床無明確治療方案，往往根據TM合并的其他男性生殖系統疾病進行對癥治療，但對于TM導致的不育癥等情況，并無緩解或治療的較好辦法。結合上文數據，不難發現，TM合并其他睪丸疾病患者基本上都存在雙側睪丸體積縮小及雙側精索靜脈DR、TR、Vmax、DV增長或加快的特點，鑒于TM的隱蔽性和嚴重性，有針對性地進行超聲檢查及各實驗室指標檢測，在TM初期便進行排查，或可使TM患者得到早期診斷和治療。

綜上所述，TM患者雙側精索靜脈DR、TR、Vmax、DV及血清HCG、LDH、AFP水平普遍較長或高，或可作為檢測指標為男性不育癥和睪丸腫瘤的預防提供幫助。彩色多普勒超聲結合“螢火蟲”成像技術可較好地診斷TM及其合并的其他睪丸疾病。