椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫癥患者臨床效果及對術后疼痛和BFS評分影響

張曉越，王小紅，劉 康，李毓吉

腰椎滑脫癥指腰椎解剖位置和結構發(fā)生破壞，對神經產生不同程度的擠壓或刺激，進而引起多種臨床表現的一種常見骨科疾病，好發(fā)于中青年男性[1]。我國腰椎滑脫癥的發(fā)病率為4.7%～5.0%，且隨著社會的發(fā)展出現逐步增長趨勢[2]。腰椎滑脫癥好發(fā)于腰4～腰5或腰5～骶1，由于滑脫部位的差異，患者可產生腰部疼痛不適、下肢麻木或疼痛，甚至二便功能障礙等癥狀；同時，腰椎滑脫所產生的繼發(fā)損傷也是造成患者生活質量下降的原因[3]。

由于癥狀差異的影響，腰椎脫滑癥存在多種臨床治療手段，其中手術治療主要針對存在持續(xù)性疼痛和伴有神經壓迫等癥狀的嚴重腰椎滑脫癥患者[4]。腰椎融合術為一種將相鄰椎節(jié)進行融合，恢復椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學特性，為椎間提供縱向支撐的有效手段，后外側植骨融合術是腰椎融合術最普遍應用的術式，但其對完成腰椎滑脫復位等方面的療效不盡人意，故選取效果更佳的治療方案引起廣泛關注[5]。椎弓根內固定術是治療腰椎滑脫癥應用較廣的術式之一，可重建脊柱解剖結構，恢復脊柱穩(wěn)定性，基本滿足現階段臨床對治療腰椎滑脫癥的基本要求[6]。本研究探討椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫癥患者臨床效果及對術后疼痛和BFS評分影響，旨在為臨床治療腰椎滑脫癥提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月—2019年6月慶陽市人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的腰椎滑脫癥100例，根據手術方式不同將其分為研究組及對照組兩組各50例。研究組男28例，女22例；年齡38～70(49.31±4.59)歲；病程7個月～10年(4.36±2.13)年；腰椎滑脫節(jié)段：腰5～骶1 31例，腰4～腰5 19例；按Meyerding滑脫分類[6]：Ⅰ度23例，Ⅱ度24例，Ⅲ度3例。對照組男27例，女23例；年齡39～72(49.57±4.63)歲；病程9個月～10年(4.43±2.21)年；腰椎滑脫節(jié)段：腰5～骶1 29例，腰4～腰5 21例；按Meyerding滑脫分類：Ⅰ度18例，Ⅱ度25例，Ⅲ度7例。兩組性別、年齡、病程、腰椎滑脫節(jié)段和Meyerding滑脫分類比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.040，P=0.841；t=0.282，P=0.779;t=0.161，P=0.872；χ2=0.167，P=0.683；χ2=1.778，P=0.182)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①行X線、CT及MRI等檢查滿足腰椎滑脫癥診斷標準[7]；②有腰椎滑脫癥手術治療指征；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標準：①合并脊柱嚴重損傷者；②合并心及肺等重要器官或系統(tǒng)功能不全者；③無法耐受本研究所采用手術者；④嚴重精神疾患等無法配合本研究者。

1.3手術方法 兩組入院后均完善實驗室及影像學檢查等，研究組采取椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療，對照組采取椎弓根螺釘內固定術治療。

1.3.1研究組：常規(guī)術前準備，患者俯臥于脊柱手術架上，于心電監(jiān)護下行全身麻醉，采用腰部后正中切口。在C型臂X線機下確定滑脫腰椎，充分顯露滑脫腰椎，下位椎體的椎板、小關節(jié)及橫突根部。首先采用Weinsten定位法于滑脫椎體及其下椎體椎間弓釘入螺絲釘，在椎體上關節(jié)突外側緣與橫突1/2水平線的交點處鉆入椎弓根，水平面角為10～15°；矢狀面角按照滑脫位置決定，腰4～腰5處滑脫者取15°，骶1處滑脫者取30°。鉆入深度為3 cm時需確認孔道四壁為骨壁，然后繼續(xù)鉆入，最終深度為4.0～4.5 cm。置入定位針后再次在C型臂X線機下確定進針位置、角度和深度，若合適后再置入椎弓根螺釘。完成上述步驟后，對狹窄的椎管進行徹底減壓并松解神經根，并使用預彎(5～10°)的連接桿撐開椎弓根，擰緊螺釘(先擰緊正常椎體椎弓根螺釘螺塞，再交替擰緊滑脫椎體椎弓根螺釘兩側螺塞)，使其復位。將雙側橫突、關節(jié)突及上關節(jié)突外側位置去皮質化，并且去除部分阻擋植骨的軟組織，充分暴露植骨床。將預留的髂骨骨塊(自體骨)修整為合適形狀，適當混合或不混合異體骨顆粒，同時置于橫突間壓緊，實施植骨融合操作，在植骨床與相應小關節(jié)處亦填充碎骨塊。

1.3.2對照組:常規(guī)術前準備，患者俯臥于脊柱手術架上，于心電監(jiān)護下行全身麻醉，采用腰部后正中切口，椎弓根螺釘內固定術方法同研究組。

1.3.3術后隨訪:兩組均分別于術后1周和1、3及6個月復查正側位X線片(第6個月加拍過伸過屈位X線片)，觀察植骨融合情況。

1.4觀察指標 收集所有入選患者臨床資料，比較兩組術后6個月臨床效果，術前及術后6個月視覺模擬評分法(VAS)、BFS(beaujon functional score)評分，術后3和6個月植骨融合情況，術前及術后6個月椎間隙高度、滑脫率，術后6個月復位丟失率和椎間隙高度丟失率，以及手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床效果：參考Nakai標準[8]對兩組術后6個月臨床效果進行評定，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，可正常工作和生活；良：癥狀和體征顯著好轉，勞累后偶有下肢酸脹和腰部疼痛；可：癥狀和體征有所改善，日常生活可有輕度下肢酸脹和腰部疼痛，需縮短工作時間；差：癥狀和體征未見改善甚至加重，無法正常工作和生活。總有效=優(yōu)+良+可。②VAS評分[9]：該評分法評分范圍為0～10分，其中7～10分為疼痛劇烈，難以忍受；4～7分為疼痛較強烈，但尚可忍受；1～4分為疼痛較輕；0分為完全無疼痛。③BFS評分[9]：該項評分由行走距離、下肢疼痛、靜息、行走、腰背痛、神經損傷、止痛藥物使用情況及生活質量構成，評分范圍為0～32分。分數越高表示療效越佳。④植骨融合情況：患者植骨區(qū)與橫突間或椎體間存在連續(xù)骨小梁，且X線前屈后伸位片顯示上節(jié)段間椎體活動度低于3°為骨性融合;不存在連續(xù)骨小梁，植骨融合區(qū)有間隙或者不能清晰顯示骨小梁，且上節(jié)段間椎體活動度超過3°為未骨性融合。植骨融合率=骨性融合例數/總植骨融合例數×100%[9]。⑤術前及術后6個月椎間隙高度、滑脫率以及術后6個月復位丟失率和椎間隙高度丟失率：滑脫率和復位丟失率依據Tailard方法[9]計算，椎間隙高度丟失率參照以往文獻[8]方法進行計算。⑥手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況：手術相關并發(fā)癥包括椎弓根螺釘松動或斷裂、假關節(jié)、腦脊液漏和感染。

2 結果

2.1臨床效果比較 術后6個月，臨床總有效率研究組為98.00%，對照組為86.00%，研究組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.840，P=0.027),見表1。

表1 采用不同手術方法治療的腰椎滑脫癥兩組術后6個月臨床效果比較[例(%)]

2.2VAS及BFS評分比較 術前，兩組VAS及BFS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組VAS評分均較術前降低，BFS評分均較術前升高；且研究組VAS評分低于對照組，BFS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術方法治療的腰椎滑脫癥兩組術前及術后6個月VAS及BFS評分比較分)

2.3植骨融合情況比較 術后3和6個月，研究組骨性融合29例(58.00%)和46例(92.00%)，對照組骨性融合26例(52.00%)和38例(76.00%)。術后3個月，兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.364，P=0.546)。術后6個月，兩組組內植骨融合率均較術后3個月升高(研究組：χ2=15.413、P<0.001，對照組：χ2=6.250、P=0.012)；且研究組植骨融合率高于對照組(χ2=4.762,P=0.029)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4椎間隙高度、滑脫率、復位丟失率和椎間隙高度丟失率比較 術前，兩組椎間隙高度和滑脫率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組椎間隙高度均較術前升高(研究組：t=49.508，P<0.001；對照組：t=43.956，P<0.001)，滑脫率均較術前降低(研究組：t=81.392，P<0.001；對照組：t=50.371，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。術后6個月，研究組椎間隙高度高于對照組，滑脫率、復位丟失率和椎間隙高度丟失率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同手術方法治療的腰椎滑脫癥兩組術前及術后6個月椎間隙高度、滑脫率以及術后6個月復位丟失率和椎間隙高度丟失率比較

2.5手術相關并發(fā)癥 研究組發(fā)生腦脊液漏和感染各1例，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對照組發(fā)生椎弓根螺釘松動或斷裂3例，假關節(jié)和感染各2例，腦脊液漏1例，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%。研究組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000,P=0.046)。本研究發(fā)生椎弓根螺釘松動或斷裂者行內固定取出，假關節(jié)者取出內固定同時予椎板表面及橫突間自體骨植骨，腦脊液漏者經保守治療后于10 d內自愈，感染者經積極抗感染治療1周后得到控制。

3 討論

腰椎在關節(jié)突關節(jié)、完整椎間盤、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常脊柱力線支持下，可保持相互間的正常位置，而腰椎滑脫則是腰椎在抗剪切力被某些因素削弱時引起的一種病理過程[8，10-12]。多數情況下，腰椎滑脫患者并無明顯癥狀，而隨著病變椎體間的剪切力持續(xù)增加及椎間盤、小關節(jié)退變或關節(jié)囊韌帶撕裂，病程較長者可發(fā)生椎間孔狹窄，并發(fā)生神經根癥狀，產生強烈的坐骨神經痛[13-15]。目前,大多數腰椎滑脫患者可通過康復訓練、藥物治療和物理治療等得到緩解，但仍有10%左右的患者需要接受手術治療[16]。

相關研究顯示，對明顯存在神經根壓迫體征和Ⅱ度滑脫以上的腰椎患者，需進行椎弓根螺釘內固定術[17]。椎弓根螺釘內固定術的入路存在前路及后路兩種方式，但由于前路有損傷較大、解除椎管后方壓迫效果差及安全性低等缺點，目前主張采用后正中入路的方式[18]。該術式基本操作步驟為復位、減壓及內固定，但是復位后的脊柱由于自身重力及椎間退變等原因，術后可出現滑脫、復位丟失及椎間高度丟失，影響遠期治療效果[19]。因此，為保證椎體穩(wěn)定，提高脊柱前柱及中柱承受壓縮力、剪切力及旋轉應力的能力，需要進行植骨融合[20]。植骨融合術是針對無明顯神經根壓迫體征腰椎滑脫患者的治療手段，可在減少對神經根損傷的同時恢復正常腰椎的排列[21]。由于腰椎滑脫治療的主要原則是完成徹底減壓、復位、固定及椎間融合，為實現最佳臨床療效，關于椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫在臨床中的應用價值也引起了廣泛關注。

滑脫的腰椎穩(wěn)定性破壞，在完成復位后獲得骨性融合和長久穩(wěn)定至關重要[22]。實施植骨融合即可分擔傷椎大部分的重量壓力，同時椎弓根釘棒系統(tǒng)可分擔部分脊柱后柱壓力，兩者聯合使用就可形成一個穩(wěn)定的力學框架結構[23]。席鐳民和馮皓宇[24]探討腰椎滑脫復位的相關問題，指出椎間植骨融合輔以堅強內固定，可保證術后牢固骨性融合，重建脊柱穩(wěn)定性。本研究結果顯示，術后6個月，臨床總有效率研究組為98.00%，對照組為86.00%，研究組臨床總有效率高于對照組；且研究組VAS評分低于對照組，BFS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫較單一應用椎弓根螺釘內固定治療可顯著提高BFS評分并減輕患者腰痛、腿痛等癥狀。本研究結果還顯示，術后3個月，兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學意義；術后6個月，兩組組內植骨融合率均較術后3個月升高，且研究組植骨融合率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明術后6個月兩種手術方式均可讓大多數腰椎滑脫患者獲得較佳骨性融合，但椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫骨性融合優(yōu)勢較為顯著。此外，本研究結果還顯示，術前，兩組椎間隙高度和滑脫率比較差異無統(tǒng)計學意義；術后6個月，兩組椎間隙高度均較術前升高，滑脫率均較術前降低；研究組椎間隙高度高于對照組，滑脫率、復位丟失率和椎間隙高度丟失率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示相對于單純椎弓根螺釘內固定術，椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫可降低術后滑脫率、復位丟失率和椎間隙高度丟失率。

綜上所述，椎弓根螺釘內固定聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫可緩解患者疼痛、提高腰椎穩(wěn)定性，且維持滑脫矯正功效優(yōu)于單純椎弓根螺釘內固定術治療，臨床療效較佳。