牙髓血運重建術中氫氧化鈣髓腔封藥治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者的臨床價值研究

張玉杰,張 楠,張雪飛,張江畔,閻香娟,胡永權

年輕恒牙雖已萌出，但其牙根需要在3年左右才可進一步發展出[1]。由于年輕恒牙是新萌出牙齒，繼發性牙本質少，髓腔大、髓角高，易感染，而出現感染情況后牙根就會停止發育[2]。此類患者在臨床上傳統根管治療成功率高，但術后不良情況出現風險大。因此，如何促進年輕恒牙牙根繼續發育是治療重點。近年來隨著牙髓血管再生技術的發展，在牙髓炎治療中可通過徹底的根管消毒，為干細胞提供良好的分化增殖環境，并使用礦物三氧化物凝聚體誘導干細胞進一步分化，促進牙髓組織發育、再生，而在整個治療過程中關鍵在于根管消毒[3]。因此，本文探討牙髓血運重建術中氫氧化鈣髓腔封藥治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月—2020年3月在石家莊市第二醫院口腔科就診符合納入及排除標準的因牙髓炎壞死而行牙髓血運重建術的患兒120例(患牙120顆)的臨床資料。根據牙髓血運重建術使用髓腔封藥不同將其分為研究組(采用氫氧化鈣進行髓腔封藥)和對照組(采用三聯抗生素糊劑進行髓腔封藥)兩組各60例，患牙各60顆。研究組男32例，女28例；年齡7～15(9.85±1.87)歲。對照組男35例，女25例；年齡7～14(9.25±1.54)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

表1 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術年輕恒牙牙髓炎壞死兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均為牙髓炎壞死行牙髓血運重建術；②皆為年輕恒牙；③不存在其他影響本研究疾病；④全身狀況良好；⑤臨床資料完整；⑥均簽署相關知情同意書。排除標準：①牙根接近發育完成，根尖孔直徑<1 mm者；②根折者；③相關治療藥物過敏者；④存在免疫或血液系統疾病者。

1.3治療方法 治療前，所有患者均進行X線檢查，了解恒牙牙根發育情況，并對疾病程度做出評價。

1.3.1研究組：首次治療，在X線檢查后指定好工作長度，局部麻醉，上橡皮障，拔髓，使用次氯酸鈉(5.25%)和乙二胺四乙酸(EDTA)行根管沖洗，使用0.9%氯化鈉注射液清洗根管，根管干燥后在患者根管口植入氫氧化鈣糊劑(武漢沃爾藥業有限公司生產，國藥準字：H42022320，規格：5 g)，Ceivitron暫封7 d。對于急性根尖周伴有膿腫者需要開髓引流，3 d后進行根管沖洗，再封藥治療。治療后1周復診，如果患者癥狀無緩解需要繼續行首次治療步驟。癥狀緩解、叩痛為陰性者行第2次治療，采用利多卡因進行局部浸潤麻醉，上橡皮障，清洗步驟同首次，在將根管填充物完全取出后使用無菌紙將根管干燥，用無菌40 #k銼將根尖刺破，在血液滲出充盈到釉牙骨質界下等待血液凝固成型，使用MTA覆蓋在上面，再用Ceivitron覆蓋于MTA，3 M玻璃離子充填封閉窩洞。3個月后進行常規復查。復查中無不適者，將3 M玻璃離子去除，使用Z350樹脂充填封閉窩洞。復查出現疼痛者，停止患者牙髓血管再生，采用根尖誘導形成手術。半年后6個月復查1次。

1.3.2對照組：首次和第2次治療均使用螺旋輸送器導入由米諾環素(惠氏制藥有限公司生產，國藥準字：H10960011)、甲硝唑(陜西漢王藥業有限公司生產，國藥準字：H61020092)及環丙沙星(江蘇晨牌藥業集團股份有限公司生產，國藥準字：H32021943)等比例碾成粉末與0.9%氯化鈉注射液調制的三聯抗生素糊劑，其余步驟與研究組相同。

1.4觀察指標 比較兩組治療后臨床效果，治療前和治療后3、6、12個月視覺模擬評分法(VAS)評分，治療期間不適情況(過敏、咬合痛、隱痛不適)，以及治療后不良反應(根尖周炎、感染、牙齦紅腫)發生情況。

臨床效果評價[4]：①成功：臨床癥狀(叩痛、瘺管和腫脹等)完全消失，咀嚼功能恢復正常；X線檢查可見根尖區病變消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔或根端閉合牙根形成良好，并未出現骨質吸收，膜間隙正常。②進步：臨床癥狀消失，咀嚼功能正常；X線檢查根尖周圍骨質稀疏區縮小或者是消失，根尖孔縮小有鈣化屏障出現。③失?。号R床癥狀無改善或加重，牙根無延長，根尖喇叭口無改善。有效=成功+進步。VAS評分：總分10分，分數越高代表患者疼痛情況越嚴重。

2 結果

2.1治療后臨床效果比較 治療后，研究組臨床有效率為98.33%，對照組臨床有效率為96.67%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.342，P=0.559)，見表2。

表2 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3、6和12個月，兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢。治療后3和6個月兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后12個月，研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3治療期間不適情況比較 治療期間，研究組不適情況總發生率為1.67%低于對照組不適情況總發生率6.67%，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.878，P=0.171)，見表4。

表3 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療前后視覺模擬評分法評分比較分)

表4 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療期間不適情況比較[例(%)]

2.4治療后不良反應發生情況比較 治療后，研究組不良反應總發生率為3.33%低于對照組不良反應總發生率5.00%，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.209，P=0.648)，見表5。

表5 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療后不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

在牙髓血管再生中，如何保持根管處于無菌狀態是其治療的關鍵因素[5]。目前，在根管內封入多種抗生素聯合用藥治療(如三聯抗生素糊劑)是臨床中常用牙髓血管再治療方法，可有效殺滅根管內的細菌，從而達到治療目的，但其在治療過程中易出現耐菌株，也會引起根管內部過敏反應，牙齒也會受到影響出現顏色改變。另外，其藥物配置過程中步驟煩瑣，治療后由于糊劑中賦形劑丙二醇基質成分的存在導致難以清除干凈，可出現二次感染的情況[6]。

厭氧菌為主的混合感染是導致牙髓和根尖周病變的主要原因[7]。當革蘭陰性厭氧菌出現死亡或增殖情況時會釋放出內毒素，導致牙髓細胞出現不可逆的損傷，內毒素作為免疫原的一種，可刺激單核巨噬細胞釋放出炎性因子，促進患者炎癥反應，加重牙齒損傷。如果內毒素隱匿在患者牙本質小管中，將增大其清除難度[8]。氫氧化鈣作為臨床上根管封藥制劑中的一種，在臨床中的使用價值逐漸被發掘。氫氧化鈣溶于水之后可分解成氫氧根及羥基離子，促使用藥處局部環境變為高堿性，通過抑制細菌生長、增殖所需要的酶活性來起抗菌作用[9]。此外，氫氧化鈣中存在的游離羥基離子對內毒素內脂肪酸鏈有水解作用，在破壞內毒素化學結構后使其失活，達到滅菌效果。其高pH值及高鈣離子濃度也會影響到內毒素免疫原性，抑制內毒素對單核細胞刺激作用；以水溶劑為載體的特點使其可在根管壁內擴散，有利于清除存在于牙本質小管的內毒素[10]。劉琳和劉珊[11]報道氫氧化鈣具有較強的抗菌作用，可降低內毒素水平。肖文和汪俊[12]采用細菌培養證明存在感染根管使用氫氧化鈣治療后，根管內細菌數量顯著減少。本研究研究組采用氫氧化鈣進行髓腔封藥，對照組采用三聯抗生素糊劑進行髓腔封藥，結果顯示，治療后研究組和對照組臨床有效率分別為98.33%和96.67%，兩組比較差異無統計學意義，與以往文獻報道相符[13]。本研究結果還顯示，治療后3、6和12個月，兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢；治療后3和6個月兩組VAS評分比較差異無統計學意義；治療后12個月，研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義。結合以往文獻分析，可知氫氧化鈣抗菌效果好，不出現耐藥性，無過敏反應，且制藥簡單，不會引起患者牙齒變色。

氫氧化鈣的抗菌效果依賴羥基離子和維持高堿性微環境，其溶于水后可擴散至牙本質小管，也可達牙根表面。有文獻研究發現，將氫氧化鈣放于髓腔或者根管內治療效果無差異，均可維持高pH值[14]。但也有文獻提出，牙髓血運重建術中使用髓腔封藥可獲得良好的消毒效果，避免了其直接接觸到根管壁以及根尖區域的干細胞，從而產生細胞毒性作用引起根管壁軟組織溶解[15]。本研究牙髓血運重建術中也采用髓腔封藥，利于清理，不損傷干細胞，且治療效果良好，有利于牙髓血管再生。

綜上所述，牙髓血運重建術中利用氫氧化鈣髓腔封藥治療年輕恒牙牙髓炎壞死臨床效果好，且方便、簡單、無耐藥性。