溫州地區護理實習生遭受醫院暴力事件的現況調查

金莉雅，陳玉梅，徐雪雪，朱雅，王誼

（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 創傷骨科，浙江 溫州 325027）

工作場所暴力可定義為“在工作環境中對人的任何身體或言語攻擊”。護理人員遭受工作場所暴力或者醫院暴力的概率較高，70%～88%的護士在職業生涯中都經歷過某種形式的醫院暴力事件[1]。受其影響，護士容易產生精神壓力大、士氣低落、自尊受損、與工作有關的錯誤增加和職業倦怠感[2-5]。護理實習生對暴力沒有免疫力，遭受暴力后除經歷上述影響外，還容易出現憤怒、恐懼、焦慮等反應，甚至創傷后應激綜合征[3-4]。部分護理實習生會改變對護理專業的看法以及就業選擇[5]。護理實習生將成為未來護理專業的實踐者和主力軍，如何防護醫院暴力以及最大程度消減其影響至關重要[6]。護理實習生要能有效應對醫院暴力的前提是了解其發生率、影響因素及可能的原因。本研究將對護理實習生遭受的醫院暴力事件進行現況調查，以了解其現狀、影響因素和產生原因，便于更好地管理和預防本地區工作場所暴力，提高護理實習生應對暴力的能力。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便整群抽樣的方法，選取2016— 2019年3個學年在溫州市區三級甲等醫院完成實習的部分護理實習生。納入標準為溫州地區三甲醫院實習，完成臨床輪轉8個月以上，以及自愿參與原則。排除標準：因請假、外出或其他原因離崗超過1周者。以問卷調查的方法按年度獲取護理實習生在溫實習期間遭遇醫療場所暴力的種類、頻率及其他項目指標，比較不同年度醫院暴力發生的差異，每學年發的問卷調查為125份，三學年分別回收115、115、117份，總有效應答率為92.5%。

1.2 方法

1.2.1 暴力種類及定義：本研究將護理工作場所暴力分為三大類，包括物理攻擊、言語攻擊和性騷擾。物理攻擊包括擊打、推搡、踢、抓、吐口水、扯頭發、拍打、毆打和（或）被物體擊打或自己財物受攻擊。言語攻擊包括具有威脅性、羞辱性、厭惡性或嚇人性的言語，和（或）被大聲吼叫。性騷擾包括帶有性內容的文字、提示、眼神、手勢或相關動作。

1.2.2 調查問卷：采用自行設計調查問卷，該問卷參考WTO關于工作場所暴力文件內容以及楊筱多 等[7]于2009年設計的用于綜合醫院護士遭受工作場所暴力的調查問卷。問卷包括三部分內容：第一部分關于工作場所暴力的種類和頻率，包括3個條目；第二部分為護理實習生基本人口學資料（包括性別、教育水平、屬地、是否獨生子女、宗教信仰共5個條目）；第三部分為導致暴力產生的可能原因（包括溝通問題、護士技術不滿意、患者治療效果不滿意、等待時間久、費用問題、服務態度不滿意及其他原因共7個條目）。

1.2.3 資料收集方法：調查員經統一培訓，在征得被調查者同意后進行問卷調查。對被調查者采用統一指導語解釋本次調查的目的和填寫要求，被調查者匿名填寫，如遇疑問由調查員進行現場解釋，調查表當場發放并當場回收，完成問卷時間不超過15 min。問卷表格數據由2位調查員進行復核，采用Excel表格進行資料匯總及整理，剔除答題不符合要求以及內容不完整的問卷。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS17.0進行數據分析。計數資料用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用配對t檢驗；采用logistic回歸分析護理實習生遭受醫院暴力的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院暴力總發生率 臨床實習期間護理實習生遭受醫療場所暴力事件總的發生率為65.7%（228人）。其中最主要類型為言語攻擊，發生率為64.3%，其次分別為物理攻擊（占10.4%）和性騷擾（占2.3%）。物理攻擊發生次數為2次以內，性騷擾發生次數為1次以內，而言語攻擊發生3次及以上就達21.9%，見表1。

表1 工作場所暴力種類及頻率（n=347，人）

2.2 年度醫院暴力發生率 按年度，2016—2019年3個年度醫院暴力的發生率分別為63.4%、66.1%和69.2%，呈逐年上升趨勢。其中3年間物理攻擊發生率分別為10.4%、12.2%和8.5%，言語攻擊分別為60.9%、64.3%和67.5，性騷擾發生率分別為3.5%、1.7%和1.7%。3年間3種形式暴力的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 影響暴力發生率的護理實習生特征 通過單因素分析發現只有教育水平低（P＜0.001）和獨生子女（P=0.002）是醫院暴力產生的危險因素，見表3。以醫院暴力為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的2個變量作為自變量進行logistic逐步回歸分析發現教育水平低（P＜0.001）和獨生子女（P=0.008）均為導致醫院暴力的獨立危險因素，見表4。

2.4 醫院暴力事件產生的原因 導致物理攻擊的最主要原因為溝通問題和對護士操作技術不滿意（占79.5%），言語攻擊的原因則多方面，最主要為溝通問題、護士技術問題、治療效果不滿意和等待時間久（占91.4%）。性騷擾多源自于患者自身問題如精神和心理問題，見表5。

表2 2016—2019年護理實習生遭受工作場所暴力種類及頻率（人）

表3 不同特征護理實習生工作場所暴力遭受情況（人）

表4 醫院暴力的護理實習生特征的多因素分析

表5 工作場所暴力產生的原因（人）

3 討論

本研究顯示65.7%的護理實習生在臨床輪轉期間經歷過醫院暴力，而且言語攻擊（占64.3%）的發生率明顯高于物理攻擊（占10.4%）和性騷擾（占2.3%），言語攻擊為主與大多數國內外研究[8-15]結果類似。但文獻報道的護理實習生遭受醫療場所暴力發生率各不相同。如在意大利為34%[8]，伊朗為35.3%[9]，英國為42.2%[10]，土耳其為50.3%[11]，一項來自中國香港的研究為37.3%[12]，中國內地文獻報道的發生率為66.2%～75%[13-15]。相比而言，中國內地護理實習生所遭受到言語攻擊比中國香港和國外更加普遍，而其他暴力形式也不容忽視[16]。暴力發生率差異可能與暴力種類的定義有關，另外文化傳統與社會因素也可能參與作用。本研究調查的2016—2019學年間護理實習生遭受醫院暴力的發生率無顯著差別，這說明醫院暴力的發生率仍然較高，而且尚未得到有效遏制，因此護理實習生遭受醫院暴力的現狀仍然嚴峻，針對醫院暴力的干預措施仍有待加強。

通過對不同護理實習生的背景特征與暴力發生率比較發現，獨生子女和學歷水平低分別為醫院暴力事件發生的獨立危險因素。這可能與獨生子女的人際溝通能力差，自我意識強有關[17]，而學歷水平可能影響護理實習生的共情能力與工作技能。國內外對在職護士的研究發現男護遭受職場暴力更多[18-19]，可能與男護社會認同低有關，但本研究未發現男性是導致護理實習生遭受職場暴力的危險因素，可能由于本研究中納入的男護理實習生比例較少，檢出效能不夠，因此結果仍有待進一步通過增加樣本量證明。這些結果提示對護理實習生暴力防護培訓應根據不同人群特征施加針對性的措施以提高培訓效果。

本研究發現容易導致患者產生攻擊的主要原因為溝通問題、對護士技術不滿意、患者治療效果不滿意、等待時間久、費用問題以及服務態度不滿意。其中溝通問題和對護理實習生技術水平的質疑是產生醫療場所暴力的最主要原因，這與其他以非護理實習生為研究對象的研究結果類似[19-20]。護理實習生進入臨床輪轉為職場初期，技術水平有限，加上人為偏見，護理實習生容易受患者及其家屬的歧視。無論對于護理實習生還是在職護理人員，溝通問題均是導致職場暴力的一項重要原因。溝通是建立治療關系所需的重要技能，也是診斷疾病和提供恰當治療干預的工具。大多數教育和專業監管委員會要求所有醫護人員都必須接受溝通和人際技能培訓以減少職場暴力的發生。消極的互動風格和有限的溝通技巧容易導致攻擊和暴力。循證醫學薈萃分析同樣表明通過各種形式的溝通技能培訓對暴力及攻擊管理的十分有益[21]。國外有研究顯示患者精神疾病狀態、酗酒或吸毒也是常見的醫院暴力原 因[20]。在國內，由于人口眾多，醫療資源欠缺，加上患者及其家屬對醫療需求的增加，等待時間、醫療費用和服務態度等因素同樣可能導致醫患糾紛和醫院暴力。

工作場所暴力會對護理實習生身體及心理均產生不良影響。焦慮、恐懼、沮喪、生氣、屈辱等是常見的負面情緒，加上學生薄弱的心理防御機制，遭遇應激事件容易產生心理問題，進而影響其日常護理操作，甚至導致護理差錯和不良事件，最終影響護理實習生的工作自信心以及擇業態度。減少工作場所暴力及其帶來的負面影響，需要對工作場所暴力產生的原因、形式等知識充分了解，同時學習相關的技能以對暴力進行有效管理。應對技能的獲得形式可以是多方面的：可以檢索臨床循證的有效干預證據，對其評估并總結成講義、提綱和PPT等形式的閱讀材料，供護理實習生學習。也可以組織主題演講、培訓課程等擴展護理實習生的防護及應對技能。也有學者采用標準化患者模擬的方法[22]，他們發現，基于證據的護理模擬可以增強護理實習生處理工作場所暴力的臨床自信心與能力，學生能在各自的臨床環境中展現所學的循證技能，完成了知識轉化為實踐的過程。這些干預措施對所有的臨床護理實習生以及他們未來的護理執業都有幫助。結合本研究結果，護理實習生發生醫院暴力往往可以找到一定的護理實習生特征以及誘因，如果暴力防護培訓能針對這些原因展開，就能在源頭上遏制一些醫院暴力的發生。由于許多護理學校可能沒有強制性的指導方針來實施醫療場所暴力的管理和預防培訓，發展和整合具有教學內容和實踐經驗的相關培訓將會十分必要。