國產雷帕霉素洗脫支架治療椎動脈狹窄臨床研究

黃志志，廖 寶，梁 柯，李紹發，李登星

椎動脈狹窄是后循環腦梗死常見病因之一，血管內支架成形術已成為有效治療方法，具有簡單、微創優點［1］。 但椎動脈支架植入術后有較高的再狹窄率［2］。 藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）可降低椎動脈支架內再狹窄發生［3］，但其進口費用昂貴。本研究回顧性分析單中心應用國產雷帕霉素洗脫支架治療椎動脈狹窄的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集 2013年5月至 2018年12月百色市人民醫院采用血管內支架成形術治療的138 例椎動脈狹窄患者臨床資料。 所有患者均經CTA 或DSA 診斷為癥狀性椎動脈起始部狹窄，其中75 例接受國產雷帕霉素洗脫支架治療（藥物支架組），63 例接受金屬裸支架治療（裸支架組）。 患者納入標準：①年齡40～80 歲；②DSA 檢查發現椎動脈狹窄≥70%，且有不同程度頭暈、暈厥、短暫性腦缺血發作、共濟失調、黑蒙等后循環缺血癥狀；③椎動脈管徑2.2～5.0 mm；④患者/家屬簽署手術知清同意書。 排除標準：①嚴重出血傾向、感染；②伴發顱內腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形；③伴惡性腫瘤或預期生命＜2年；④有嚴重的全身性疾病；⑤非動脈粥樣硬化性椎動脈狹窄。

1.2 治療方法

患者術前均接受常規血常規、肝腎功能、凝血功能、輸血前4 項、心電圖等檢查，口服阿司匹林片（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）至少 3 d。 手術均由同一組神經介入醫師完成。 局部浸潤麻醉，采用Seldinger 技術穿刺右股動脈或同側橈動脈，置入6 F動脈鞘，靜脈肝素化，指引導管到位后造影，測量椎動脈正常管徑；根據狹窄部位和程度選擇合適支架，行椎動脈開口狹窄支架植入術——藥物支架組植入國產FirebirdTM支架（上海微創醫療器械集團公司）/PartnerTM支架（北京樂普醫療器械公司）/AlphaStent支架（蘇州桓晨醫療科技有限公司），裸支架組植入Genesis 支架（美國 Cordis 公司）/Apollo 支架（上海微創醫療器械集團公司）/Hippocampus 支架（意大利Invatec 公司）/Dynamic Renal 支架（瑞士 Biotronik 公司），如果殘余狹窄明顯，用大于支架工作壓直徑0.5～1 mm 球囊后擴張。 術中均不應用遠端栓塞保護裝置。 術后低分子肝素針劑抗凝3～5 d。 術后繼續口服阿司匹林片（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d），口服阿托伐他丁鈣（20 mg/d）；術后6 個月停用氯吡格雷，長期服用阿司匹林（100 mg/d）。

1.3 療效評價和隨訪

手術成功：支架輸送至病變部位完成支架釋放，無支架脫落、移位，殘余狹窄＜20%，無嚴重并發癥發生。 殘余狹窄率：術后即刻造影，殘余狹窄率=（正常血管內徑-支架內徑）/正常血管內徑。 支架內再狹窄：術后隨訪發現支架內再狹窄≥50%。支架內閉塞：椎動脈造影或彩色超聲顯示支架遠端無前向血流。 圍手術期并發癥：栓塞、支架內血栓形成、血管損傷、腦卒中或與支架植入相關死亡等。

術后 1、3、6、9、12、18 個月隨訪，復查椎動脈彩色超聲、CTA 或DSA，觀察支架內再狹窄/閉塞等，觀察術后支架相關心腦血管事件。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。 計數資料以百分比表示，比較用χ2檢驗；定量資料以均數±標準差（）表示，比較用 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。兩組手術成功率均為 100%，植入支架管徑和長度差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。靶病變血管狹窄程度由術前平均（79.5±5.3）%，改善至術后平均2.3（0～15）%，圍手術期未發生支架內血栓、動脈夾層等。 術后隨訪1～18 個月，平均15.3個月。 藥物支架組支架內再狹窄率為12.0%（9/75），1 例支架回縮塌陷并完全閉塞，對側椎動脈代償供血良好未予再介入治療，1 例癥狀性再狹窄90%，予支架再植入術，療效滿意（圖1）；裸支架組支架內再狹窄率為28.6%（18/63）例，3 例支架回縮塌陷并完全閉塞，對側椎動脈代償供血良好未予再介入治療，3 例重度再狹窄，其中1 例接受支架再植入術，2 例接受單純球囊擴張術，療效均滿意；兩組其余再狹窄病例狹窄程度均＜70%，無相關臨床癥狀，繼續藥物治療隨訪觀察。 藥物支架組1 例術后3 個月腦出血死亡，1 例術后2 個月心肌梗死死亡；裸支架組1例術后4 個月發生基底動脈栓塞（考慮為晚期支架內血栓形成），經取栓后仍死于后循環腦梗死，1 例術后13 個月發生支架內閉塞，死于后循環腦梗死。兩組術后支架內再狹窄發生率差異有顯著統計學意義（P=0.015），心腦血管事件發生率差異無統計學意義（P=1.000）（表 3）。

表1 兩組患者基線資料比較 n（%）

表2 兩組患者植入支架管徑和長度 ，mm

表2 兩組患者植入支架管徑和長度 ，mm

參數 藥物支架組（n=75） 裸支架組（n=63） P 值支架管徑 3.9±0.6 4.0±0.8 0.200支架長度 13.5±1.5 13.2±2.3 0.180

圖1 1 例藥物支架植入術后再狹窄治療

表3 兩組術后隨訪結果 n（%）

3 討論

椎動脈支架術可有效預防腦卒中發生，手術操作簡單、成功率高，逐漸受到規范推廣應用。 Markus等［4］報道分析癥狀性椎動脈狹窄支架成形術臨床研究，結論認為顱內外椎動脈狹窄支架植入術安全，并發癥發生率低。 本研究兩組手術成功率均為100%，殘余狹窄率≤15%，無圍手術期相關并發癥發生，表明椎動脈支架植入術安全有效。 然而有研究表明，球囊擴張式金屬裸支架治療顱外椎動脈狹窄后支架內再狹窄和支架斷裂風險較高，支架斷裂風險隨時間增加［5］。 雷帕霉素洗脫支架是目前治療冠狀動脈狹窄常用藥物支架之一，伴高血壓、伴糖尿病、同型半胱氨酸（Hcy）、氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）、吸煙史、冠狀動脈開口病變、冠狀動脈分叉病變、慢性完全閉塞病變、術前血管狹窄程度、參考血管管徑、植入支架直徑、植入支架長度等，均為發生支架內再狹窄相關因素［6］。 關于椎動脈支架術后再狹窄發生率，目前國內報道差異大。馬妍等［7］回顧性分析775 例椎動脈起始部血管內介入治療患者，平均隨訪12 個月，支架內再狹窄發生率為35.9%。 國內文獻綜合報道，顱外段椎動脈支架植入術后100 例以上患者隨訪＞1年，支架內再狹窄率為25.4%［8］。 本研究中裸支架組再狹窄發生率為28.6%，與之相當。 Ortega-Gutierrez 等［9］報道采用二代雷帕霉素洗脫支架治療30 例椎動脈起始部狹窄患者，平均隨訪8.8 個月，支架內再狹窄發生率僅為6.7%（2 例）。 本研究中藥物支架組再狹窄率明顯低于裸支架組（P＜0.05），即使發生嚴重支架內再狹窄，予單純球囊擴張或支架再植入的效果仍滿意。 雷帕霉素洗脫支架植入后靶血管再內皮化延遲明顯［10］，使得晚發支架內血栓風險增加。 晚發支架內血栓形成原因，除了有藥物支架應用外，還有多種因素，如支架長度、大小，支架貼壁是否良好，用藥等。 本研究中有1 例金屬裸支架植入患者發生晚發支架內血栓形成，而藥物支架植入患者未發生，考慮與椎動脈起始部迂曲、選擇的支架偏小、貼壁不良有關。 總之，國產雷帕霉素洗脫支架治療椎動脈狹窄安全有效，可有效降低支架內再狹窄風險，且其費用較進口藥物支架明顯降低，值得推廣。 根據臨床應用經驗，目前國產DES（冠狀動脈支架）偏軟，徑向支撐力稍差，因此期待專用于椎動脈開口的國產新型DES 問世。