遠程視頻會診在支架體外開窗腔內治療主動脈弓夾層中的應用

沈 毓，宋 超，辛世杰，龔昆梅，高 眾，王志偉，陸清聲

主動脈弓病變主要包括累及主動脈弓部的主動脈瘤或主動脈夾層，相對于降主動脈病變具有治療難度大、技術要求精、術后并發癥率高的特點［1］。近年來興起的支架開窗技術是治療累及主動脈弓部病變的有效措施，具有經濟、高效、微創的特點［2-3］。但該技術對于術前評估、手術者經驗及技術要求較高，能夠順利開展的血管外科中心并不多。 通常需請專家到現場指導手術，增加了醫療成本，同時降低了疾病治療時效性。 通過網絡信息平臺實施視頻手術會診能夠有效規避上述不足，為醫患提供及時、專業的技術支持，同時對該技術的推廣具有重要意義。 2018年至今，海軍軍醫大學附屬長海醫院先后通過遠程視頻會診指導大連、鄭州、沈陽、昆明等4 家醫院成功實施主動脈弓部夾層病變支架體外開窗術，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 手術方案制定

術前通過電子郵件形式，將患者病史和醫學數字成像和通信（DICOM）格式主動脈CTA 影像資料，傳送給會診專家。 會診專家應用目前常用的專用軟件如Teracond、Endosize 等，進行測量，并根據測量結果選擇合適尺寸的支架移植物，規劃窗口位置、大小、方向及X 線球管最佳投射角度等，制定體外開窗手術方案。

1.2 患者特點和支架體外開窗術方案

患者1：亞急性期Stanford B 型胸主動脈夾層，破口離左鎖骨下動脈4 mm，夾層逆撕至左鎖骨下動脈近端，且左椎優勢，需行弓上雙分支重建。 為保證充足的錨定區，支架需錨定在無名動脈遠端，重建左鎖骨下動脈和左頸總動脈。 患者2：亞急性期Stanford B 型主動脈夾層，夾層近端累及左鎖骨下動脈開口處，擬行主動脈夾層腔內隔絕術。 近端錨定區需前移至左頸總動脈遠端，采用支架體外單開窗技術保留左鎖骨下動脈。 患者 3：亞急性期Stanford B 型主動脈夾層，裂口位于小彎側，夾層近端累及左鎖骨下動脈，左椎動脈起自主動脈弓。 采用支架單開窗（開大窗）同時保留左鎖骨下動脈和左椎動脈，支架近端錨定在左頸總動脈開口以遠?；颊?：急性期Stanford A 型主動脈夾層，裂口局限于升主動脈遠端、后壁近小彎側。 考慮升主動脈近端有足夠錨定區，且為局限性夾層，術后內漏風險低。 支架可開大窗同時保留無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。 支架體外開窗術方案見表1。

表1 患者特點和支架體外開窗術方案

1.3 設備和技術要求

經過術前評估、制定手術計劃后，準備實施手術。采用基于會話啟動協議（session initiation protocol，SIP）的網絡視頻會議軟件，接入5 路音視頻交互信號：手術操作臺信號（視頻）、DSA 顯示器信號（視頻）、監護儀信號（視頻）、手術者信號（音頻）和指導者信號（音/視頻）。視頻由定點拍攝的高清攝像機獲取，并通過無線圖傳系統將視頻信號傳送至電腦主機端。 手術者與會診專家通過連有麥克風的移動設備加入視頻會診（圖1）。

1.4 視頻會診實施過程

圖1 遠程視頻會診專家指導現場手術

手術者根據患者術前評估，在主動脈弓最佳展開角度完成主動脈造影。 會診專家和手術者通過實時傳輸的音視頻信號共同確認與術前測量一致后，即可進行移植物體外開窗。 通過實時畫面，會診專家根據術前規劃的窗口位置和大小，指導手術者對支架進行體外開窗，同時對移植物潛在旋轉風險進行監控；支架移植物回收入鞘過程中，指導術者及其助手相互配合，避免移植物短縮及旋轉移位，保證支架原有位置不變；支架植入過程中，通過實時畫面監控并指導手術者在輸送系統導入時確保按同一鐘點位置向近心端推送，避免發生任何旋轉，然后定位支架，根據窗口位置與支架段前后關系和術前造影屏幕的標記釋放支架，其間指導支架釋放速度，防止并把控支架釋放過程中前后移位，支架完全展開后釋放裝置；根據病變性質選擇是否使用分支支架及支架類型。完成支架體外開窗技術核心步驟。

2 結果

共對4 個中心4 例主動脈弓部夾層且累及弓上分支血管患者實施遠程視頻會診指導下支架體外開窗治療。 手術實施過程中音視頻交流無明顯延遲，能夠滿足術中精細操作的實時把控，手術技術均獲成功。 4 例患者術后造影顯示夾層近端裂口隔絕滿意，弓上分支血管保持通暢，支架定位準確無移位，未見明顯Ⅰ型內漏，術后即刻治療效果滿意（圖2）。 患者住院期間無死亡、腦梗死、夾層逆撕等圍手術期并發癥。 手術醫師均表示遠程視頻會診可取得與現場手術會診相同的效果，認為該方法加深了手術者對支架體外開窗技術要點的掌握。

圖2 主動脈弓部夾層患者遠程視頻會診指導下支架體外開窗治療

手術醫師均表示，會診專家通過遠程視頻會診系統指導實施主動脈弓部夾層支架體外開窗治療這一復雜技術可行、有效，與專家在現場手術指導的效果相同，且手術醫師主刀有助于提高對該技術的理解和熟練程度，加深對體外開窗技術要點的掌握。

3 討論

近年隨著網絡技術發展，遠程視頻會診已廣泛應用于臨床，加快了先進醫療技術的傳播與推廣，為醫-醫交流、醫-患交流提供了便利［4］。 然而遠程視頻會診多應用于疾病診斷和預后隨訪，對手術指導也多局限于大體手術方案制定［5-6］。血管疾病腔內微創治療有別于傳統外科開放手術，術前常需通過精細測量制定嚴密的手術方案，尤其是對于累及主動脈弓上分支血管開口的病變［7］。此外，術中對腔內器械的把控精細度要求極高、學習曲線較長，既往大多需由有經驗的手術者進行現場手術示范，或指導完成治療。 因此，在交通不便或急診清況下，其應用受限。

本研究基于遠程視頻會診系統成功地對4 例主動脈弓部夾層患者實施了支架體外開窗技術治療。 根據病變特點，患者均存在需重建弓上分支動脈清況；治療前，會診專家通過互聯網郵箱獲取患者DICOM 格式CTA 影像資料，通過影像工作站評估術前CTA 結果，進行支架移植物預開窗設計，制定詳細的手術方案；術中在4 G 網絡下，利用專用軟件平臺電腦、 手機等移動通訊設備進行音頻、視頻傳輸，如手術野操作和實時DSA 影像反饋，確保對手術細節實時把控，指導術者按術前規劃完成支架體外開窗，并實施腔內隔絕術治療。

理論上，在上傳速度達5 Mbps 以上的網絡條件下，應用4 G 網絡實施手術視頻會診，能夠保證手術全程音視頻傳遞流暢，但仍存在網絡滯后及通訊中斷可能。 為避免發生和及時處置突發清況，可對云通訊信號進行加密解密，通過商用虛擬專用網絡（virtual private network，VPN）提供獨立帶寬，保證傳輸穩定性和抗干擾能力；應安排網絡技術人員在手術現場提供技術支持，做好網絡調試；術前會診專家應對患者術前影像學資料進行評估并與術者確認手術方案；為手術順利開展，術者也應具備一定的主動脈疾病腔內治療經驗，熟悉支架移植物結構、釋放方式、手術方案；術中支架開窗和定位須在會診專家指導下完成，一旦發生通訊中斷，需等待技術人員排除故障后再行操作，其余過程均由術者按常規流程進行。 在5 G 時代大背景下，國家對醫療等特殊領域有優先發展5 G 技術的政策支持。5 G 技術具有更低的延遲率（10 ms），能夠提供直播畫面達4 K 的畫質，可解決目前4 G 網絡卡頓、音視頻不同步、視覺體驗差等問題。5 G 智慧醫療普及將對先進醫療技術傳播、醫療模式轉變起到巨大的推動作用。

與會診專家到手術現場進行傳統會診模式所產生的效果相比，本研究通過遠程視頻會診治療累及主動脈弓部的夾層病變同樣取得了令人滿意的效果。 本研究4 例患者均在隔絕主動脈夾層裂口的同時，重建了弓上分支血管，圍手術期未出現明顯并發癥；初步驗證了通過遠程視頻手術會診實施體外開窗技術的可行性，使重癥患者減少了長途跋涉和意外風險，會診專家可在任何有網絡的地方指導手術，提供有效和專業的治療意見，從多個層面降低了治療成本，具有便捷、及時、經濟的特點［8］。 此外，手術者本身也能很大程度上提高學習效率。 手術作為一門強調真實感受的實踐科學，如果僅作為觀察者或助手，對于手術細節的理解遠不及手術者這一角色來得透徹。因此，遠程視頻會診方式有助于縮短相關復雜技術的學習曲線，促進主刀醫師對這一技術的透徹理解和實際操作能力快速提升，加深對技術核心要素的掌握。然而本組患者數較少，尚不能就此對該手術會診方式的安全性、有效性進行綜合評價，其推廣前仍需更多臨床實踐加以驗證。

本研究結論認為，采用遠程視頻會診方式實施主動脈弓部夾層體外開窗治療與現場手術會診相比，同樣能取得滿意效果，且具有較好的時效性，可加深手術者對該技術的認識度，對技術推廣和普及具有重要意義。